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附件4: 贵州省宏立城公益基金会助学续助申请表姓 名性别近期免冠照片姓名汉语拼音民族出生日期 年 月 日籍贯贵州省 县(市、区)身份证号码家长姓名父亲姓名: 联系电话:母亲姓名: 联系电话:就读院校院、系专业联系电话邮箱(或QQ)银行卡户名银行卡开户行银行卡卡号申请理由(由学生本人填写100字以内的申请理由) 学生签名:学习成绩科目成绩科目成绩1.7.2.8.3.9.4.10.5.11.6.12.有无不及格科目及班级排名班主任(辅导员)签字学校(学院)教务部门审查意见 学校(学院)教务部门(公章) 年 月 日思想政治表现情况 学校(学院)学生工作部门(公章) 年 月 日参加社会实践及公益活动 情况 学校(学院)团委(公章) 年 月 日组委会意见 意见: 年 月 日贵州省青少年发展基金会 贵州省教育发展基金会 贵州省宏立城公益基金会盖章: 盖章: 盖章: 说明:1、请将本表填写完毕并加盖相关公章后于2015年10月1日前邮寄至组委会办公室;2、邮寄本表时,请一并邮寄学生本人身份证复印件、学生证复印件、银行卡复印件各一张。- 3 -

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