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工伤认定申请表职工姓名性别出生年月日身份证号码工作单位联系电话职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭祥细地址受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或亲属意见：签字年月日用人单位意见：法定代表人签字印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日备注：示范文本：工伤认定申请表职工姓名xxx性别男出生年月日xxxx年12月11身份证号码xxxzzz198012110010工作单位运动体育品制造有限公司联系电话职业、工种或工作岗位开料工参加工作时间xxxx年7月23日申请工伤或视同工伤申请工伤事故时间xxxx年4月25日诊断时间xxxxx年4月25日伤害部位或疾病名称右手食指接触职业病危害时间无接触职业病危害岗位无职业病名称无家庭祥细地址xxxxxxxxx文化街14号受伤害经过简述（可附页）：xxxx年4月25日上午约11：12分，办房开料工xxx在推料过程中，不慎推刀推到右手食指，导致食指切伤。公司即送他到xxx市中心人民医院治疗，诊断为：右手食指切割伤。受伤害职工或亲属意见：以上所填事实签字：xxxxxxx年4月29日用人单位意见：同意申请工伤，所填情况属实法定代表人签字xxxx印章xxxx年4月29日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：资料齐全，受理印章xxxxx年四月二十九日备注：填表说明用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。企业职工填写工作岗位（或工种）类别。伤害部位一栏填写受伤的具体部位。诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。劳动和社会保
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