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附件1 申请编号：辽宁省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表申 报 地区 企 业 名称 申 请 类别申请人姓名 身份证号码 申 请 时间 年 月 日 辽宁省建设厅制填 写 说 明1、申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公章。2、封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。3、“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历， “注册证书”应填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师注册证书情况。4、“工作简历”、“主要工程项目业绩”，应按时间顺序分别填写；“工作简历”一栏最多填5项；“工程业绩”一栏指“在建”或“已建成”，最多填10项。基 本 情 况姓名性别出生日期 照片身份证号人 员类 别 企业主要负责人 项目负责人 专职安全生产管理人员所在企业名称企业联系电话资质等级通讯地址邮政编码电子邮箱毕业院校毕业时间专 业职 称学 历学 位注册证书参加工作时间累计从事安全生产管理工作年限接受安全教育、培训及考核情况参与项目是否发生一次死亡一人及以上事故 否 是，请简单说明本人应承担的责任工作简历及业绩工 作 简 历序号起止时间工 作 单 位职 务12345参与主要工程项目业绩序号项目名
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