新版电工进网作业许可证续期注册申请审查表(复审).doc_第1页
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电工进网作业许可证续期注册申请审查表 编号： 姓 名性别民族出生年月1寸免冠正面彩色近照证件名称证件号码联系地址联系电话发证机关许可证编号注册有效期限用人单位用人单位类别承装修试企业（ ）、发电企业（ ）、电力用户（ ）、军人（ ）学生（ ）、学生（ ）、电网企业（ ）、物业企业（ ）、无（ ）、其它（ ）健康状况良好（ ） 其他（ ）情况说明：申请续期 注册许可证类别高压类（ ） 低压类（ ）特种类：电缆专业（ ）继电保护专业（ ）高压试验专业（ ） 进网作业行为记录上一次注册后，是否发生过违章操作责任事故：否（ ） 是（ ）情况说明：用人单位意见：（单位盖章） 年 月 日 继续教育 情况和考核记录（考核单位盖章）年 月 日申请人签字年 月 日受理人受理时间审核意见备注：1. 证件名称填写：身份证、士兵证、军官证、港澳台胞证、护照、其他。2. 用人单位类别填写：承装修试企业、发电企业、电力用户、电网企业、物业企业、军人、学生、无、其他。填 表 说 明一、申请人可以手工填写本表，也可以填写电子文档后打印。手工填写的，使用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔用中文书写。如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处填写“/”。二、除特殊要求外，表中需要填写数字的内容，填写阿拉伯数字。表中带“（ ）”的项目，申请人在与自身情况相符的选项后“（ ）”内划“”。三、“用人单位”栏的填写要求。一般情况下填写与申请人签订劳动合同单位的名称；属于劳动派遣情况的，填写用工单位名称；符合派出机构规定条件，在两家以上电力用户单位兼职的，填写各单位名称。四、“健康状况”栏的填写要求。根据申请人身体状况如实填写。身体健康、无影响进网作业的严重疾病或者伤残的，在“良好”后的“（ ）”内划“”；否则应在“其他”后的“（ ）”内划“”，并在“情况说明”中注明严重疾病或者伤残情况。有器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病的，不得准予电工进网作业许可证续期注册。五、“进网作业行为记录”栏的填写要求。该栏分两部分，上半部分由申请人填写，上一次注册后发生过违章操作责任事故的，在“情况说明”中说明情况；下半部分由用人单位填写意见并盖章。六、“继续教育情况和考核记录”栏的填写要求。由考核单位填写并盖章，内容包括申请人接受继续教育的方式、学时以及考核意见等，考核意见为“通过考核”或者“未通过考核” 。七、申请人除填写本表外，还需要提供下列材料： 1、电工进网作业许可证； 2、二级以上医院提供的体检结果； 3、逾期申请续期注册的，还应当提供取得的实际操作考核合格证明材料。八、作出准予续期注册决定的，在许可证纸质证照“注册登记”页“时间”栏中填写本次注册时间及有效期限，在“注册单位”栏中填写电工用人单位名称，加盖注册专
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