一例肠瘘患者护理查房

,外伤后肠瘘患者护理查房,查房目标,1、对患者做出正确的护理评估（专科体检） 2、根据护理评估提出合理的护理诊断、护理问题 3、对存在的问题制定出切实可行的护理措施、解决病人的实际问题 4、通过查房提高护理工作质量和护理人员业务素质,查房程序,病史汇报 床边查看病人（护理体检） 讨论总结,病例介绍,患者，男性，22岁，农民，因外伤后肠瘘2月余入院 患者2月前因外伤致腹部闭合性损伤，左股骨干骨折，于伤后第6天在当地医院行剖腹探查术，术后第4天出现腹部伤口裂开，有肠内容物流出。院外给予支持对症治疗 既往健康,入院后部分实验室检查阳性结果,血液分析： RBC:2.81T/L;HGB:85g/l 血生化：氯96mmol/l（99-110）；总蛋白：59.9g/l（65-85）；白蛋白25.6g/l（40-55 凝血功能：凝血酶原活动度53.05%（75-120）；凝血酶原时间14.9秒（9-13）；凝血酶原时间比值1.37（0.85-1.15）；） 血气分析：动脉血二氧化碳分压33.6mmhg(35-45); 心电图：窦性心动过速,护理体格检查,患者侧卧位，第10胸椎水平皮肤有两处1期压疮，面积为32cm 、1.51cm；右侧髂后上棘处有42cm大小3期压疮；左侧髂后上棘有21.5cm大小1期压疮；骶尾部有21cm 大小4期压疮 双上肢及右下肢肌力正常，但活动乏力 护理风险评估 自能能力评分0分 压疮评分10分 坠床评分10分,治疗与处理,明确肠瘘瘘口位置及流量大小 营养支持治疗 输血、白蛋白、肠内肠外营养 腹部造口护理 压疮护理 脏器功能恢复 预防血栓形成,护理诊断/护理问题,营养不良及内环境紊乱：肠液大量丢失、炎症和创伤引起机体高消耗有关 皮肤完整性受损：与瘘口周围皮肤被消化液腐蚀及骨折或长期卧床有关 活动受限：与关节僵硬粘连有关 疼痛：与瘘口分泌物刺激皮肤、关节僵硬粘连有关,护理诊断/护理问题,焦虑：与担心预后，经济负担有关 潜在并发症：多器官功能衰竭；胃肠道出血；粘连性肠梗阻；肺部感染、深静脉血栓、肺栓塞、肢体废用性萎缩 知识缺乏：缺乏饮食、活动、皮肤护理及肢体功能锻炼,护理措施,基础篇 防压疮（勤翻身、使用气垫床） 防肺部感染（翻身、叩背；协助有效排痰及有效呼吸） 口腔护理 基础护理落实,护理措施营养评估,临床检查：包括病史采集和体格检查 人体测量: 包括体重，体重指数、皮肤皱褶厚度和臂围、握力测定 生化及实验室检查：血浆蛋白水平、氮平衡、免疫功能,护理措施营养评估,体重指数 BMI:被公认为反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标 BMI=体重(kg)/身高2（m2) 正常值：19-25 （19-34岁）21-27（35岁） 27.5为肥胖；其中17-18.5为轻度营养不良、16-17为中度营养不良、16为中度营养不良 该患者BMI为15.2,护理措施营养不良改善措施,肠内营养 鼓励患者经口进食，以米汤、面汤、藕粉、米糊、鸡蛋羹，牛奶、豆浆、果汁等少渣饮食为主 采用肠内容物回输灌注,护理措施营养不良改善措施,肠外营养 肠外营养的输注途径: 中心静脉途径 周围静脉途径 临床常用的中心静脉途径： 颈内静脉 锁骨下静脉 经头静脉或贵要静脉(PICC),护理措施营养不良改善措施,肠外营养并发症 静脉导管相关并发症 代谢性并发症 脏器功能损害 代谢性骨病,护理措施皮肤完整性受损,瘘口护理 周围皮肤进行清洗：生理盐水（破溃），局部涂造口护肤粉，贴水胶体敷料，再按瘘口大小黏贴造口袋，有手术瘢痕处填防漏膏，保证及肠液入造口袋,护理措施瘘口护理,水胶体敷料 1、维持创面适宜的温度有利于肉芽生长 2、具有较强的自溶清创能力 3、维持适宜的氧分压 4、提供适宜的酸性环境 5、减少创面能量丧失，维持创面适宜的温度,护理措施瘘口护理,现代护理的发展方向防治结合,预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,压疮的预防 （Prevention）,透明贴.减压贴.泡沫敷料,更换卧位 保护骨隆突处和支持身体空隙处 半卧位时床头抬高勿超过45度,避免局部组织长期受压,避免局部刺激,促进局部血液循环,改善机体营养状况,增加病人的活动,增加病人及其家属有关健康知识,护理措施压疮护理,提供适合伤口生长的生理环境和保护； 使局部压力重新分布，缓解受压情况。 对皮肤友好； 延长敷料使用时间； 粘贴牢固； 易于去除，无残留。,泡沫敷料,护理措施压疮护理,护理措施活动受限,1、指导患者利用右下肢抬臀，双上肢行扩胸运动锻炼 2、左下肢行足背屈伸功能锻炼 3、每日行左膝关节髌骨内推功能锻炼 4、请康复理疗师及骨科专科护士协助治疗,护理措施疼痛,1、做好瘘口护理，防止肠液对皮肤刺激 2、做下肢功能锻炼循序渐进 3、翻身活动时动作轻柔 4、尽早解决患者静脉营养通道问题,护理措施焦虑、恐惧,1、与患者多沟通 沟通艺术 2、科室给予经济上的减免 3、鼓励患者，增强信心,护理措施潜在并发症,肝肾功能障碍：体液失衡、循环血量减少、腹腔内感染 胃肠道或瘘口出血：消化液腐蚀瘘附近组织和血管、胃肠黏膜糜烂、应激性溃疡。 肺部感染：深呼吸有效咳嗽、吹气球、叩背，震动排痰，体位 静脉血栓形成：活动、按摩、多饮水、使用抗凝药物、温水泡洗 肢体废用性萎缩:,护理措施知识缺乏,指导病人进食：合理正确的饮食指导 鼓励和指导病人床上活动：正确的功能锻炼 药物相关知识讲解,肠瘘治疗护理的新进展,治疗策略的改变： 1、先行控制感染、营养支持等处:理70年代以前首选治疗为紧急手术修补肠瘘，70年代以后则首选控制感染与营养支持，手术治疗为最后的选择措施。 2、营养支持的应用与护理：强调肠外营养支持与肠内营养支持的并重 3、应用促进组织愈合的制剂（生长激素的应用），促进蛋白质