河南省打井资质申请表.doc

编号：河南省水井施工单位资质等级证书申请表申请单位：（签章）主管单位：（签章） 填表日期： 年 月 日河南省水井供水技术协会制填 表 说 明一、本表用于水井施工单位申请资质等级证书。二、本表应使用A4纸打印。三、本表第一至第九部分由申请单位如实逐项填写。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除“万元”、“”保留一位小数外，其余均为整数。五、 表中带位置用“”选择填写。六、本表在填写时如需加页，一律使用4（210297mm）型纸。七、本表须附有关附件材料。附件材料按河南省水井施工单位资质等级评估、认定管理办法第六条要求的顺序装订成册。八、本表一式五份。九、河南省水井供水技术协会网址：，有关文件、表格可从网上下载。单位法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的河南省水井施工单位资质等级证书申请表及其附件材料的全部内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本单位愿接受水行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予处罚。 （公章）单位法定代表人（签名）： 年 月 日一 单位基本情况单 位 名 称单位注册地址邮政编码单位详细地址邮政编码营业执照或事业法人注册号单 位 性 质联 系 人 员成立时间联 系 电 话传 真单 位 网 址电子邮箱法 定 代 表 人职 务职 称技 术 负 责 人职 务职 称开户银行及帐号注册资金万元单位从业人员状况从业人员总数 人； 离退休人员 人职业资格证书持证人数： 人专业技术证人员技术人员总数 人水井施工技术岗位证书 个技师 人；中高级技工 人安全生产岗位证书 个工程师 人 ；高工 人建造师一级 个；二级 个经济师会计师 人；高级 人近两年工程结算收入 年 年 万元 万元现有等级证书发证单位及时间年 月 日证书编号二 单位简介三 单 位 法 定 代 表 人 简 历姓 名性 别出生年月职 务职 称最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历 年电 话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。四 单位技术负责人简历姓 名性 别出生年月像 片职 务职 称最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历 年电 话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。五 单位主要工程技术和经济管理岗位人员名单序号姓 名学历专业职 称身 份 证 号 码毕业时间/院校岗位注：本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业、岗位填写。 六 单位自有主要机械设备序号设备及仪器名称型号产地出厂日期数量（台）主要性能及状况备注注：重点填报水井钻探、勘察及其配套工程施工设备，本表可复制加页。七 近两年代表工程业绩一览表序号工 程名 称工程地点工程规模开、竣工时 间质量评定结果评定单位井径井深时出水量注：本表按竣工时间先后，填写本单位主要工程业绩；八 代表工程情况项目之一工程名称工程地址合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程规模井 径井 深出 水 量合同价 万元结算价万元工程承包方式施工总承包 专业施工承包 其他（需说明）：开工时间年 月 日竣工时间年 月 日计划工期： 工作日实际工期： 工作日延误原因质量评定安全评价建设单位联系人联系电话监理单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：项目之二工程名称工程地址合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程规模井 径井 深出 水 量合同价 万元结算价万元工程承包方式施工总承包 专业施工承包 其他（需说明）：开工时间年 月 日竣工时间年 月 日计划工期： 工作日实际工期： 工作日延误原因质量评定安全评价建设单位联系人联系电话监理单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：续表八项目之三工程名工程地址合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程规模井 径井 深出 水 量合同价 万元结算价万元工程承包方式施工总承包 专业施工承包 其他（需说明）：开工时间年 月 日竣工时间年 月 日计划工期： 工作日实际工期： 工作日延误原因质量评定安全评价建设单位联系人联系电话监理单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：项目之四工程名称工程地址合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程规模井 径井 深出 水 量合同价 万元结算价万元工程承包方式施工总承包 专业施工承包 其他（需说明）：开工时间年 月 日竣工时间年 月 日计划工期： 工作日实际工期： 工作日延误原因质量评定安全评价建设单位联系人联系电话监理单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：九 申请资质等级及水井施工业务范围申请等级一级 二级 三级 临时一级 临时二级申 请 业 务 范 围有 何 技 术 专 利 和 特 长十 协会秘书处初步审查意见审查意见资料报送格式审查 审查人： 年 月 日 -企业法人资格、资信审查审查人： 年 月 日-企业人力资源审查审查人： 年 月 日-企业设备能力审查审查人： 年 月 日-企业业绩审查审查人： 年 月 日-企业管理机制审查审查人： 年 月 日-综合审查结论： 秘书处初审组长： 年