淄博市农村孕产妇住院分娩补助卡、资金申请表.doc_第1页
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农村孕产妇住院分娩补助卡区 镇（街道、开发区） 村 编号：孕产妇姓名：年龄：民族：户籍所在地：身份证号码：现住址：孕次： 产次：末次月经： 年 月 日预产期： 年 月 日丈夫姓名：区项目办审核人签字：区项目办盖章：填卡日期： 年 月 日定点助产机构名称（公章）：孕产妇本人签字： 年 月 日孕产妇住院分娩补助资金申请表姓 名年 龄（贴照片）身份证号码民 族户口所在地现居住地址末次月经预产期孕次产次丈夫情况姓 名户口所在地使用说明：1、孕产妇到所在区妇幼保健院或乡镇卫生院领取申请表；2、经村委会审核通过并公示后，由申请人交区县妇幼保健院；3、待区卫生局审核批准后，办理淄博市农村孕产妇住院分娩补助卡，由所在区妇幼保健院或乡镇卫生院逐级发放到申请人。4、住院分娩时，持淄博市孕产妇保健档案手册（须具有5次以上孕期保健查体打印记录）、淄博市农村孕产妇住院分娩补助卡、叶酸免费发放卡和新农合医疗证到定点助产机构住院分娩；5、产妇出院结账时，各定点助产机构查验、收回住院分娩补助卡并进行登记、存档。出院结算时先按照500元/人的农村孕产妇住院分娩补助标准对住院分娩费用进行减免，剩余部分中的医疗费用再按新农合规定给予补偿，其余由产妇支付。对未参加新农合的农村孕产妇只补助500元。申请人签字： 村委会审核意见（盖章） 年 月 日镇、街道、开发区复
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