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文档简介

燃 气 经 营 许 可 证 申 请 表企 业 名 称 （盖章）法 人 代 表 （盖章）地 址 联 系 人 邮 政 编 码 申 报 日 期 电 话: 填 表 说 明一、 在本市申请设立燃气经营单位、自管单位，须填报此表。二、 气源情况是指气源来自何地、何厂，多渠道采购气源的单位可并列填报。三、 供气单位或区域包括对外专县（市）供气。四、 专业人员配备情况指安全技术负责人、安全管理人员、槽车驾驶员、押运员和充装操作人员及其他特种作业人员。五、 须用蓝、黑钢笔或碳素笔填写，书写端正，字迹清晰，内容较多可附页。企 业 情 况企 业 名 称地 址法 人 代 表电话邮政编码主 管 部 门经济性质固 定 资 产 万元注册资金 万元开 户 银 行银行帐号从 业 人 员 气 源 情 况及气质检测装置情况申请用户发展数申请供气范围供气单位或区域：申 请 供 应 站（点） 情 况储配站、供应站设施情况人工煤气占地面积M2建筑面积M2储配站（个）气柜数M3/座营业点（个）主干管长度（Km）输配系统压力级制调压站（个）液化石油气占地面积M2建筑面积M2储罐数M3/座供应站（个）火槽（辆/吨）汽槽（辆/吨）钢瓶15kg 只50kg 只汽瓶生产厂家审查资料目录专业人员配备情况姓名性别年龄专业现任职务或职称消防部门意见 盖 章 年 月 日质监部
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