甘肃省职业健康检查机构申请表1.doc

甘 肃 省职业健康检查机构申请表申请单位名称 武威市第二人民医院 (公章) 填 表 日 期：2010 年 8 月 1 日甘肃省卫生厅填 写 说 明1、本申请表由申请职业健康检查的医疗卫生机构填写。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）：（1）医疗执业许可证（复印件）；（2）职业健康检查相关的专业技术人员情况表（附医师、护士资格证复印件）；（3）职业健康检查相关的仪器、设备清单；（4）其他有关资料(详细列出)。5、本申请表一式三份。表一、基本情况表申请单位名称武威市第二人民医院申请单位地址武威市凉州区武南镇三马路38号联系电定代表人郭廷仕职务院长部门负责人滕亮邮 政 编 码733009电子邮件申请检查项目（在相应栏目后打）1、生产性粉尘类 2、毒物类3、物理因素类 4、放射类 申请体检时限（在相应栏目后打）1、上岗前 2、在岗期间 3、离岗时 4、应急体检5、离岗后医学随访所附资料清单1、法人资格证明材料（复印件）2、医疗执业许可证（复印件）；3、职业健康检查相关的专业技术人员情况表（附医师、护士资格证复印件）；4、职业健康检查相关的仪器、设备清单；5、质量保证管理制度；6、执业地点、场所平面布置图；7、既往职业康健查工作工作记录；8、其他有关资料申请理由：武威市第二人民医院前身是武威南铁路医院，始建于1959年，隶属于兰州铁路局，是武威首家“二级甲等”医院，被铁道部命名为全路“以病人为中心，优质服务十佳医院”。2004年整体移交武威市人民政府管理后，荣获市“行风建设先进单位”、市卫生系统“先进单位”和工作实绩考核“先进单位”称号。2006年 1月被市编委确定为副县级事业单位。2006年9月武威市第二人民医院正式更名挂牌，2007年获甘肃省五一劳动奖状。全院有开放床位330张，分设11个临床科室，6个医技科室，覆盖31个医学专业，全院425人，专业技术人员365人，大专以上学历235人，专业技术人员具有副高以上资格34人，中级技术资格123人。拥有美国GE螺旋CT、C型臂数字减影X光机、肿瘤高频热疗仪、体内伽玛刀、冷极射频治疗仪、免疫治疗机、椎间盘臭氧髓核消融治疗仪、东芝500mAX光机，奥林帕斯电视腹腔镜、肠镜、电子胃镜、单泵肾透析治疗仪、双泵血透治疗仪、动态心电图等高新医疗设备50余件。医院与省人民医院、兰大附属一院二院、山东潍坊哮喘病医院、中华烧伤创疡学会等建立稳定的技术协作关系，心血管内科、神经内科、烧伤外科、检验、功能科在设备、人才和技术方面已初具领先优势。初步形成了以“介入治疗专科、腔镜诊治专科、口腔专科、哮喘病诊治专科、肿瘤微创综合治疗专科和椎间盘疾病诊治专科”六个重点专科为龙头，各专业学科协调发展的格局。建成武威市呼吸病研究所、中华烧伤创疡治疗中心武威分中心等，使医院综合实力稳步增强，为更好地服务于全市人民健康奠定了坚实的基础。作为全市一家具有相当规模的综合医院，完全具备了职业病健康检查机构资质，特请审批。 申请单位法定代表人（签字） 申请单位（公章） 2010 年8月1日表二、职业健康检查相关的技术人员情况表姓名性别出生年月技术职称科 室从事专业工作年限滕 亮男1971.06副主任医师职业病科神经专业17 17年张永明男1963.04副主任医师职业病科感染专业22年祁 伟男1972.10主治医师呼吸内科呼吸专业12年肖 斌男1972.03主治医师呼吸内科呼吸专业12年楚文彬男1972.03主治医师放射科放射专业16年张开虎男1969.09主治医师放射科放射专业20年表三、职业健康检查相关的仪器设备清单序号仪器设备名称型号用途状态运转情况1500mAX光摄影机LX125E摄影良好正常2CR计算机X线摄影系统CAPSULAX4000摄影良好正常3肺功能测定仪ChestGraph HI-701肺功能测定良好正常4血常规仪日本东亚KX-21血细胞分析良好正常5尿常规仪GEB-200 /GEB-600尿液分析良好正常6心电图EDAN心电图检查良好正常表四、拟申请开展职业健康检查项目序号职业病危害因素名称体检项目主要设备备注1游离二氧化硅粉尘胸片、血常规、尿常规、便常规、类风湿因子、肺功能测定500mAX光摄影机、CR计算机X线摄影系统、肺功能测定仪、全自动生化分析仪、血球计数仪2煤尘（包括煤夕尘）胸片、血常规、尿常规、便常规、类风湿因子、肺功能测定、肝功、肾功500mAX光摄影机、CR计算机X线摄影系统、肺功能测定仪、全自动生化分析仪、血球计数仪3石棉粉尘胸片、血常规、尿常规、便常规、类风湿因子、肺功能测定500mAX光摄影机、CR计算机X线摄影系统、肺功能测定仪、全自动生化分析仪、血球计数仪4其他粉尘胸片、血常规、尿常规、便常规、类风湿因子、肺功能测定、肝功、肾功500mAX光摄影机、CR计算机X线摄影系统、肺功能测定仪、全自动生化分析仪、血球计数仪5棉尘胸片、血常规、尿常规、便常规、类风湿因子、肺功能测