申请公共场所卫生许可证新证提交资料一览表.doc

申请公共场所卫生许可证提交资料一览表申 请 单 位济南市天桥区老刘家庄水饺店经 济 性 质个体单 位 负 责 人张桂琴法人及法人代表张桂琴单 位 地 址天桥区制锦市花店街西楼21号电 话86017779经 营 类 别餐饮经 营 面 积220平方米所需提交材料1、提交资料一览表；2、公共场所卫生许可证申请表； 3、法定代表人或者负责人身份证复印件；4、工商营业执照或企业名称预先核准证明复印件； 5、房屋所有权或租赁证明复印件；6、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（场所布局平面图，需标注标明面积、尺寸、各功能间名称、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；7、公共场所卫生管理制度；8、从业人员名单及健康证原件及复印件；9、公共场所卫生检测或者评价报告复印件；10、卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建公共场所）；11、卫生行政部门要求提供的其他材料。使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。 本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法人代表（负责人）签字（章）注：1、请在所提供资料前的内打“”。 2、申请办理卫生许可证，原则上应由法人代表或业主本人到场申请，如确实无法到场，申请人应持有法人代表或业主本人出具的委托书。3、提供资料（所有复印件应注明“复印件与原件一致”）均应逐页加盖申请单位印章，无印章由法人代表或业主签字。所有申报材料应用A4纸打印或复印。 4、填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 5、需提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档。区卫生局在受理申请之日起15日内作出卫生行政许可决定（检验、检测、检疫、鉴定、专家评审所需时间不计算在卫生行政许可期限内）；15日内不能作出卫生行政许可决定的，经批准，可以延长10日，并将延长期限的理由书面告知申请人。中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书【 公 共 场 所 】申请单位:济南市天桥区老刘家庄水饺店(公章)申请日期 2014年5月12日 济南市天桥区卫生局制填 写 说 明1、 本申请书由申请者填写后交济南市天桥区卫生局卫生监督所106室。2、 填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、 申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文。5、 所有提交资料均应逐页加盖申请单位印章，无印章法人或者单位负责人签字。本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申 请 单 位济南市天桥区老刘家庄水饺店经 济 性 质个体单 位 负 责 人张桂琴法人及法人代表张桂琴单 位 地 址天桥区制锦市花店街西楼21号电 话86017779职 工 人 数10应 体 检 人 数10固定资产（万元）50万元使 用 面 积220平方米竣工验收认可书号无 卫生知识培训合格人数10申请许可项目：餐馆公共场所所需申报材料：公共场所1、提交资料一览表； 2、公共场所卫生许可证申请表； 3、法定代表人或者负责人身份证复印件；4、工商营业执照或企业名称预先核准证明复印件； 5、房屋所有权或租赁证明复印件；6、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（场所布局平面图，需标注标明面积、尺寸、各功能间名称、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；7、公共场所卫生管理制度；8、从业人员名单及健康证原件及复印件；9、公共场所卫生检测或者评价报告复印件；10、卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建公共场所）；11、卫生行政部门要求提供的其他材料。使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。 * 需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档注：请在所提供资料前的内打“”备注：卫生设施：油烟机罩、灭火器、排风通道、安全通道、漏电保护器受理申请书日期： 年 月 日受理人签名：经办科室签收： 年 月 日现场验收意见：卫生监督员签名： 年 月 日许可审核意见签字： 年 月 日分管所领导意见签字： 年 月 日所领导意见签字： 年 月 日卫生行政部门意见局领导签字： 年 月 日审批许可项目（公章）年 月 日发证日期 ： 年 月 日编号：鲁卫公证字（ ）第 号有效期： 年 月 日至 年 月 日预防性健康检查人员名单单位名称：济南市天桥区老刘家庄水饺店序号姓名性别年龄文化程度职务从业时间是否培训合格1张凯男20高中厨师2014年1月合格2赵阳阳男28高中厨师2013年5月合格3邓君秋男54高中厨师2010年2月合格4魏立超男27高中厨师2013年2月合格5张德波男27高中砧板201