食品生产许可证申请书(格式文本).doc

食品生产许可证申请书申请食品品种类别及申证单元 白酒 申请人名称 云南杜鹃王酒业有限责任公司 注册地址 云南省腾冲县界头镇永胜村 生产场所地址 云南省腾冲县界头镇永胜村 联 系 人 何元春 联系电话 0875513355 传真 08755133550 电子邮件 申请日期 2012 年 12 月 日首次申请 延续换证 变更（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7. 申请人提交本申请书一式3份。8申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1. 申请人陈述2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表3. 申请人治理结构4. 申请人生产加工场所有关情况5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人陈述1. 本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章： 年 月 日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件汇总申请人名称或预核准名称云南省杜鹃王酒业有限责任公司食品生产许可证编号QS530015013959（换证申请和扩项申请时填写）生产场所地址腾冲县界头镇永胜村法定代表人或负责人刘云廷经济性质有限责任营业执照编号（如有时）企业代码（如已设立时）主要管理和技术人员数生产厂房建成时间占地面积 米2建筑面积 米2申请生产食品情况申证单元及食品品种明细申证单元：白酒散装40%vol米酒 散装40%vol糯米酒瓶装450mL36%vol糯米酒瓶装450mL42%vol糯米酒执行食品安全标准或企业标准标准号：GB/T 10781.3-2006 (米香型) DB/T 92-2008(云南小曲清香型白酒)GB/T 10781.3-2006 (米香型) 检验项目：感官（色泽和外观、香气、口味、风格）、酒精度、总酸（以乙酸计）、总脂（以乙酸乙酯计）、乳酸乙酯、-苯乙醇、固形物DB/T 92-2008(云南小曲清香型白酒) 检验项目：感官（色泽和外观、香气、口味、风格）、酒精度、总酸（以乙酸计）、总脂(以乙酸乙酯计)、固形物、年设计能力吨年实际产量（企业已设立时）吨申请人治理结构 职责 身份证（明）文件号码法定代表人 刘云廷负责人 刘绍武 53302319570510033x 李黎明 53030219541030701x 投资人 刘云廷李静何元春刘绍武 53302319570510033x 李伟李莉：本表需附治理结构图。申请人加工场所有关情况序号申请人各生产场点、工艺、工序名称该生产场点、工艺、工序所在地该所在地有权使用证明材料1原料原料仓库土地租赁合同2辅料原料仓库土地租赁合同3配料酿酒间土地租赁合同4蒸粮酿酒间土地租赁合同5扬凉酿酒间土地租赁合同6加麸曲酿酒间土地租赁合同7加水发酵间土地租赁合同8入坛发酵间土地租赁合同9糖化发酵发酵间土地租赁合同10蒸酒酿酒间土地租赁合同11基酒化验化验室土地租赁合同12勾调勾调间土地租赁合同13储存储存间土地租赁合同14抽样检验化验室土地租赁合同15灌装灌装间土地租赁合同16包装包装间土地租赁合同17仓库成品仓库土地租赁合同注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好状态购置或租用日期，购置资产证明或租用证明1汽水两用锅炉LSG0.096-0.04-A1酿酒间四川省乐山市长江锅炉有限公司2011年5月完好购置2蒸粮甄直径1.3m深度1.4m1酿酒间完好购置3蒸酒甄直径1.3m深度1.4m1酿酒间完好购置4冷却池长3m宽1.5m高1.5m1酿酒间完好5清水池长1.5m宽1.4m1酿酒间完好6泡米池长1.4m宽1.4m1酿酒间完好7污水池长1m宽1.4m1酿酒间完好8拌料床长2.4m宽1.4m1酿酒间完好9扬凉槽长3.1m宽2.2m1酿酒间完好10储酒缸容量1000kg36储存间完好购置11不锈钢勾兑罐容量3000kg勾调间完好购置12硅藻土过滤机GL-250过滤房温州龙湾沙城环球精滤机厂2005年7月完好购置13灌装机GS12MK1灌装间浙江省瑞安市宝利达机械厂2007年7月完好购置14不锈钢储酒罐容量8000kg3半成品仓库完好购置15发酵缸容量25kg335发酵间完好购置申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类别序号名 称型号规格精度等级数量检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期自行购置的仪器、设备1台式干燥箱DG/20-002A1化验室沪南电炉烤箱厂2000年8月2台秤TGT-500A级12014年9月11日化验室昆明市衡器厂2013年3月3机械分析天平TG328A3级12014年9月11日化验室上海精密科学仪器有限公司2001年9月4分析天平配套砝码F2等级F2等级12014年9月11日化验室上海精密科学仪器有限公司2001年9月5可见分光光度计721级12014年9月11日化验室上海精密科学仪器有限公司2000年3月6电热蒸馏水器HS-2-51化验室上海申光仪器仪表有限公司2000年11月以上申请人自行检验时填写以下申请人委托检验时填写委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备1台秤TGT-500A级12014年9月11日化验室昆明市衡器厂2013年3月2机械分析天平TG328A3级12014年9月11日化验室上海精密科学仪器有限公司2001年9月3分析天平配套砝码F2等级F2等级12014年9月11日化验室上海精密科学仪器有限公司2001年9月4可见分光光度计721级12014年9月11日化验室上海精密科学仪器有限公司2000年3月申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表序号姓名身份证号性别年龄职务职称文化程度、专业负责领域工序1刘云53董事长研究生2何元春41总经理研究生公司管理3刘绍武53302319570510033x男57厂长高级调酒师大专酒厂管理4段应来53302319720626016x女42会计从业资格证大专会计5董玲40出纳大专出纳6李黎明53030219541030701x男60生产负责人高级工程师本科勾调7王玉26销售主管大专销售8刘安辉企业主要原材料、包装材料一览表序号名称规格型号年需要量（单位）执行标准代号生产厂及国别、生产许可证编号*1大米GB1394-20092糯米GB1394-20093水GB57494酒瓶5瓶盖6标签7纸箱8硅藻土MH-1#（粗）GB14936-2012腾冲县助滤剂厂 滇XK13-217-00017*：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供