三季度例会之护理差错分析201309ppt课件

,不 良 事 件 分 析,不良事件1,1.8月7日上午儿科门诊输液室护士*在为患儿周子轩输液时，由于三查七对执行不力，把窦子轩的药（5%GS100ml+头孢地嗪0.5）输给了周子轩。经家属发现，未造成严重后果。 类差错，主动上报。,不良事件2,8月12日18时，1034床*在综合楼三楼楼梯口准备上电梯，当时电梯已关了一半，仍强行迈入，于是碰到电梯门后跌倒,当时诉疼痛，10区两名护士即将病人扶至轮椅上，送至病房。影像检查示：右股骨中上段骨折转骨科进一步治疗。 类差错，主动上报,不良事件3,3. 8月12日16时30分急诊送至16病区一危重病人，患者呕吐，大量呕吐物吐在病区走廊上，因该病人情况危险，忙于抢救，没有及时清理呕吐物，导致病区内一患者家属摔倒，当时并不知晓，次日知道后给予看望，加强关心。患者拍片示：右尺骨近端骨折，请骨科会诊，并给与固定、消炎、镇痛等处理。 类差错，主动上报,不良事件4,8月23日9时三区护士*为318床*测快速血糖为18.9mmol/L，因床位医生在手术室，值班医生没找到，没有及时汇报处理。11时患者家属主动反映该情况，护士长联系值班医生，医嘱给予胰岛素使用。 类差错，主动上报。,不良事件5,8月23日上午11:15分三区护士*在给340床*做先锋皮试，中午忘记交班，于下午14:20右再次皮试，增加了安全隐患及病人的痛苦。 类差错 主动上报,不良事件8,1. 9 月6日8时30分，508床郝秀珍于病区换药室等待换药时突发眩晕，发生跌倒，致下颌部外伤流血。当时无家属在场，值班护士邵莲莲发现后立即通知值班医生，给予创面止血、清创缝合，肌注破抗等处理。15时30分CT检查示：下颌骨右侧髁状突骨折，给予弹力绷带固定。事情发生后及时和家属予以沟通道歉，家属表示理解，未投诉。 类差错，主动上报,不良事件9,9月16日晚二值班护士长夜查房时发现三病区将一瓶大输液5%GS500ml贴成10%GS，已经过两次核对没有发现。所幸及时发现，没有给病员使用。 类差错，巡查发现,不良事件10,9月25日市局明察暗访发现妇产科存在手术病人继术中无医嘱输血情况，且条形码没有贴到输血单上。 类差错 上级检查发现,不良事件11,9月10日患者*因重型颅脑损伤急诊全麻下行颅脑手术，因病情重，呼吸不平稳，当天没翻身，于气垫床。次日翻身时发现骶尾部有一约4X3CM2水泡，予以碘伏消毒后抽水泡及敷贴外敷，加强翻身。 类差错 主动上报 超过时限,原因分析,针对上述九例不良事件展开分析主要存在以下原因： 1.护理核心制度执行不力：(1)查对制度执行不力(2)值班交接班制度执行不力（3）护理安全制度执行不力 2.违反操作流程，如窗口核对流程，缺乏对一些特殊情况的预警。（如病房同名，窗口姓名相近或同名的预警）输血流程执行不力。 3.护理评估不足，与病人交流少，收集资料片面的参照病程记录。缺乏评判性思维，只见病，不见人。不关注病人的既往病史或基础疾病。缺乏风险意识，不能运用各种评估表对高风险病人进行评估。,原因分析,4.健康宣教不到位，入院宣教不到位，疏于对陪客的管理，一些安全隐患的宣教没有真正落实到病人身上，流于形式。健康宣教后对病人的掌握执行情况没有评估，达不到实效。 5.责任心不足，查对时注意力不集中。 6.系统层面存在部分科室人员编制不足，工作繁忙，造成注意力不集中。相关工作职责不明确，没有责任到人。许多操作没有留下清晰痕迹。,整改措施,1.加强培训教育，提高临床护理人员的责任心和识别问题、处理问题的能力。护士长做好纽带作用及时将新的技术规范及理念传达到每位护理人员。 2.督促各项核心制度的规范执行，护士长多跟班或开展科内互查。 3.护士长带动大家开动脑筋从系统层面对门诊输液流程及输血流程进行规范。,整改措施,4.加强各项评估表的学习，树立主动采集病史的意识，对一些高位因素及时识别评估（包括压疮），及时采取相应措施。 5.从入院开始加强宣教，减少老弱病残陪客，必要时签署护理安全告知。做好高危患者防跌倒、防压疮等宣教，及时检查知晓情况和依从性，达到实效。 6.护士长认真对待每次的不良事件，及时补救汇报，科室层面进行根本原因分析，及时讨论整改措施，形成良好的分享文化。,安 全 教 育,护理差错事故定性标准,事故定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。具体参照“国务院颁发的医疗事故处理条例） 类差错（严重差错） 定义：在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织器官损伤导致功能障碍的，为类差错。 举例： 1、对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。 2、应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。,3、查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素，发生不同程度反应者。 4、昏迷、重危病人、小儿坠床，造成头部血肿、骨折、颅脑损伤等。 5、热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积0.25%，深度或浅类以上。 6、使用未消毒的器械或消毒过期的器械施行手术，产生一定后果者。 7、各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。 8、出院时抱错婴儿，出医院门后纠正的。 9、其他相当于上列情形者。,类差错 定义：由于护理人员在工作中的错误，造成病人一般性痛苦或错误性质虽严重，但未造成病人任何不良反应者。 举例： 1、错服、漏服重要药物。 2、漏做药物过敏试验，用药后无不良反应者。 3、因护理不当，发生占体表面积0.25%的灼伤，在短期内治愈者。 4、抱错婴儿，在医院内纠正者。 5、误发或漏发各种治疗饮食，尚不至于影响治疗的，术前准备不当而延误手术者。 6、使用消毒过期手术包施行手术，未发生不良后果者。 7、其他相当于上列情形者。,类差错定义：护理工作中发生的一般性错误，不直接影响治疗也未造成病人任何痛苦的。 举例： 1、遗漏一般性的治疗及发错一般性药物。 2、其他相当于上列情况者。,什么是根源性原因分析？ 释义,根源性原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。 根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。,寻找root cause案例1: 杰弗逊纪念馆大厦,美国首都华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年深日久，建筑物表面出现斑驳，后来竟然裂纹，采取若干措施耗费巨大仍无法遏止。政府非常担忧，派专家们调查原因，拿出办法。后来报告交上来写明调查结果： 最初以为蚀损建筑物的原因是酸雨。研究表明，原因是冲洗墙壁所含的清洁剂对建筑物有酸蚀作用，而该大厦墙壁每日被冲洗，大大频于其他建筑，受酸蚀损害严重。 但是，为什么要每天冲洗呢? 因为大厦每天被大量鸟粪弄脏，为什么这栋大厦有那么多鸟粪? 因为大厦周围聚了特别多的燕子，为什么燕子专喜欢聚在这里? 因为建筑物上有燕子最喜欢吃的蜘蛛，为什么这里的蜘蛛多? 因为墙上有蜘蛛最喜欢的飞虫，为什么这里飞虫多? 因为飞虫在这里繁殖的特别快，为什么? 因为这里的尘埃最宜飞虫繁殖。为什么?尘埃本无特别，只是配合了从窗子照射进来充足阳光，正好形成了特别刺激飞虫繁殖兴奋的温床，大量飞虫聚集在此，以超常的激情繁殖，于是给蜘蛛提供超常集中的美餐，蜘蛛超常聚集，又吸引了燕子聚集留连，燕子吃饱了，就近在大厦上方便 解决问题的结论是：关上窗帘(杰弗逊纪念馆大厦至今完好，不信可以自己去看)。,寻找root cause案例2:袋鼠与笼子,有一天动物园管理员们发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致认为是笼子的高度过低。所以它们决定将笼子的高度由原來的十公尺加高到二十公尺。结果第二天他们发现袋鼠还是跑到外面来，所以他们又决定再将高度加高到三十公尺。 沒想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，将笼子的高度加高到一百公尺。一天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊，你们看，这些人会不会再继续加高你们的笼子？长颈鹿问。很难说。袋鼠说如果他们再继续忘记关门的话！remark:如果找错了方向，再努力也没有用！,16区1例 十区1例 5区1例 18区1例,病患跌倒RCA分析专题,4例！,RCA前准备,小组成员: 问题定义: 病患跌倒,资料汇集,病历 护理不良事件报告单 护理记录单 跌倒评估记录 当值护理人员、科室护士长 病患、病患家属,病人背景介绍,神经内分泌科：患者，*，女，82岁，因“口干、多饮、多尿30余年，头晕、走路不稳四天”于8月23日入住十八病区治疗。既往有“高血压、冠心病、脑梗死”病史，有“白内障、胆结石”手术史。入院后给予抗血小板、控制血压、扩血管、活血化瘀、改善周围神经病变等治疗。于9月4日楼下病区楼梯口进行晨练，不慎跌倒，,呼之不应，四肢强直，双眼向左凝视，牙关紧闭，测血压210/100mmHg发现后立即报告医生并予以氧气吸入，打开静脉通道，药物应用，查心电图，护送做CT，通知家属，汇报主任及护士长，并汇报护理部。CT:枕顶部头皮血肿MRI示：T12、L5压缩性骨折后转入骨科治疗。 不良事件发生前：末梢血糖6.2mmol/L 不良事件发生后：P110次/分 BP 210/100mmHg spo297%末梢血糖11.8mmol/L,评估单,查看护理记录：,护理记录：无防坠床，防跌倒记录。 床尾：有挂防跌倒标识牌？ 上级护师查房：护士长查房记录中提到防跌倒护理? 跌倒评估单：有超过一个医学诊断，步态不稳定、大于65岁、有跌倒病史、有体位性低血压 评分：3 分，属高度风险患者。,损害结果及后果,导致损伤部位及程度：枕顶部头皮血肿，T12、L5压缩性骨折后转入骨科治疗。 导致后果：本院职工家属无护理纠纷及赔偿。,查看护理记录:,无防跌倒等措施. 护理记录无显示预防措施. 床旁无防坠床及防跌倒等标识牌. 坠床后无记录.,事件流程时间表,其他病员呼叫护士，护理人员前往了解，立即测血压210/100mmHg、报告医生并予以氧气吸入，打开静脉通道，药物应用，查心电图，护送做CT，通知家属，汇报主任及护士长，,近 端 原 因,1.护士长:重点病人查房不到位 风险管理不到位 2责任护士:(1)健康教育知晓率不高：未告知病患及陪人卧床休息的重要性，住院病人不得离开病区、及时服药的重要性。 (2)患者告知制度：未履行告知义务 (3)未正确执行交接班制度：未对年老体弱、昏迷、术后、禁食、有高度风险跌倒或坠床患者、术后、禁食等特别交班提醒。 (4)对该病患的跌倒风险未作评估。 (5)针对该病患宣教依从性不佳未作特别提示。,Asking Whys:,为什么病患可以自由离开病区？ 为什么病患陪人在病患外出时没有贴身照护？ 为什么交接班未对重点病人护理要点进行交接班？ 为什么责任护士未对高风险病人进行跌倒评估？,Barrier Analysis: 跌倒护士,Barrier Analysis:（障碍分析） 跌倒护士长,跌倒要因分析图,病患跌倒,护理核心制度执行不严格；,个人因素,(1)对本班内的高危病人的护理重点不熟悉； (2)人员认知行为偏差：未依规范执行跌倒护理,制度因素,缺乏规范的跌倒防范管理指引； 护理人员缺编,(1)未正确评估病患跌倒风险 (2)未教导护理人员对病患的健康教育知晓程度进行评估。,教育训练因素,管理因素,根本原因,制度面- 病区对处理病患跌倒问题缺乏明确指引； 对本病区内高危病人护理无提醒功能。 管理面- 对高危病患未严格执行交接班制度。 护理人员配置不足。 执行面- 人员对跌倒评估内容认知不足。 教育面- 未教导护理人员正确评估病患跌倒风险。 未教导护理人员对病患的健康教育知晓程度进行有效评估。,跌倒或坠床可致后果：,病人的损伤、廷长住院天数、降低活动能力、产生合并症、增加医疗费用，还可能影响病人对医疗安全的信任及心理的健康 病人坠床与跌倒后轻者导致擦伤，重者会造成骨折、颅内出血，甚至有生命危险。2009年侵权责任法的出台，明确表明如果由于院方的设施陈旧或不到位，或者是未履行相应告知义务将承担相应的责任。,设计及执行改善行动,制度与管理方面 要求责任护士需依职责行事。 建立高危病人提醒制度。 制定跌倒高风险病人护理指引。 执行方面 落实