完全胃肠外营养的相关护理进展课件

完全胃肠外营养的护理进展,完全胃肠外营养 （Total parenteral nutrition),TPN是指通过静脉途径给予患者所需的全部营 养物质包括适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳 水化合物、电解质、维生素、水和微量元素，使 患者能维持良好的营养状况，以达到增加体重， 愈合创伤的目的。,种类及途径,中心静脉置管（CVC） 上腔静脉 TPN 套管针 周围静脉营养（PPN） 一次性静脉 输液针,（长期、全量补充）,（短期，部分营养 支持或中心静脉 置管和护理有困难）,穿刺途径,锁骨下静脉锁骨上入径 锁骨下静脉锁骨下入径 颈内静脉颈前下方入径 颈内静脉颈后方入径,上腔静脉,13-15cm,周围静脉营养置管注意,1、尽可能采用手背静脉，如穿刺失败再改用前臂静脉。 2、宜选择管径较粗的静脉，减少静脉炎等并发症。 3、选择静脉分叉处穿刺，以避免插管时血管移位。 4、不宜选择紧靠动脉的静脉，以防形成动静脉瘘。 5、插管时不要跨关节，防止插管弯曲及移位。 6、尽量避免选用下肢静脉，以防活动减少而诱发血栓形 成。,TPN的适应症,高分解代谢状态，如严重感染、灼伤等 估计超过七天不能进食的患者 因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足 营养不良 胃肠道功能障碍，如消化道瘘、短肠综合征 麻痹性肠梗阻 急性胰腺炎 脓毒血症 抗肿瘤治疗期间 大手术的围手术期,禁忌症,严重循环、呼吸功能衰竭 严重水、电解质平衡紊乱 肝、肾功能衰竭 胃肠道功能正常或有肠内营养适应者 无明确治疗目的、或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者 原发病需立即进行急诊手术者,脂肪乳剂,急性反应：发热、畏寒、心悸、呕吐等。 速度：10% 溶液在输入最初1530分钟内不要超过 1ml/min,半小时后逐渐加快。 用量：成人每天1-2g/kg。 用法：常与葡萄糖联合使用（二者比例1：2-2：3）， 提供总热量的30%-50% 禁忌：脂肪代谢紊乱、动脉硬化、肝硬化、血小板减 少等患者慎用。,全营养混合液（TNA）,： ：安全有效，可以均匀输注，有利于机体代谢利用， 减少空气栓塞的机会，减少污染的机会，降低溶液 的渗透压 ：1将电解质和微量元素加入氨基酸溶液中 2将磷酸盐加入葡萄糖溶液中 3将上述两液混合加入3升袋中，观察有无沉淀 4将水溶性和脂溶性维生素加入脂肪乳剂中 5将脂肪乳剂加入3升袋中 ：配置中不断摇晃混匀；现配现用，匀速输入；不 要加入其他药物；置于4冰箱保存，24小时内输 完,优点,配置,注意,并 发 症,置管并发症： 气胸、锁骨下动脉损伤、创伤性动静 脉窦、空气栓塞、导管错位或移位、 血栓性浅静脉炎 感染并发症： 穿刺部位感染、导管性感染或脓毒症、 静脉炎、败血症、肠源性感染 代谢并发症：液体量超负荷、糖代谢紊乱、肝胆系统 损害、高脂血症或脂肪代谢超载综合征 代谢性骨病,并发症的处理（感 染）,判断感染的标准 局部感染：穿刺点局部有红、肿、热、痛的炎症反应， 甚至伴有脓性分泌物 全身感染：出现不明原因的发热并能排除其他感染因 素，导管尖端培养阳性以及生命体征、血 糖、白细胞和分类改变 处理 执行严格的无菌操作，加强巡视和置管局部的护理， 一旦发生感染立即拔管终止输注，加用抗生素。,血栓性浅静脉炎,多发生于经外周静脉营养支持时 原因：输液的血管腔小，高渗营养液不能得到及时稀释， 化学性损伤血管内皮 置有导管的静脉跨越关节时，导管与静脉壁的碰 触致静脉受到机械性损伤 表现：输注部位静脉呈条索状变硬、红肿、触痛，少有发 热现象 处理：一般经热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具 有抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退,糖代谢紊乱,高血糖反应：葡萄糖输注过多、多快，外源性胰岛素补充不足所 致。开始时控制糖的输入速度在 05g/kg.h以内， 并监测血糖、尿糖，以后逐步增加到1-1.2g/kg.h； 对营养液中糖 与脂肪比例加以调整，或在葡萄糖中 加适量胰岛素；严重高血糖反应发生后立即停TPN， 改用低渗盐水（045%）以250ml/h输入。 低血糖反应：切忌在TPN时突然换用无糖溶液，可在高糖液体输 完后，以等渗糖溶液（5%）维持数小时过渡，再改 用无糖溶液。 高渗性非酮性昏迷：因高血糖未及时发现及控制，大量利尿、脱 水、最后昏迷。立即给予大量低渗盐水（防 止过量造成脑水肿），加用适量胰岛素。,肠道屏障受损,原因：长时期的TPN，尤其是不能经口进食者，容易 产生胆囊结石和肠道黏膜萎缩，容易导致肠内 细菌移位，发生内源性、感染性并发症。 处理：尽早恢复肠道营养，或经肠摄取部分能量；在 TPN制剂中加用谷氨酰胺（对胆汁淤积有预防 作用）；对于难以口服正常饮食者，可用特殊 的肠道营养剂经胃管或空肠造口管输入。目前 常用的产品有安素、能全素、立适康等。,TPN监测,1、全身情况：观察神志改变，有无水、钠潴留或脱水，有无低钾 低钙、低磷和发热等。 2、导管监测：导管皮肤出口有无红肿感染，接头有无裂损，是否 扭曲或脱出。 3、每天测体温、血压、脉搏、体重，记录24小时液体出入量。 4、血生化测定：TPN开始前3天每天测血糖、电解质，稳定后 每周测2次，高血糖患者每天测3-4次血糖或尿糖。 5、肝肾功能：每周测1-2次血胆红素、转氨酶、尿素氮及肌酐。 6、血气分析：开始时每天测一次，稳定后必要时监测。 7、氮平衡：监测每天尿氮排出量，计算氮平衡。 8、随访血常规、血浆白蛋白、凝血酶原时间等。 9、营养评价：每周测一次体重、上臂围、肱三头肌皮褶厚度。,护 理,1、心理护理：得到病人及家属的理解、配合和支持。 2、输液护理 维持水电解质平衡：慢速输入促进营养物质的充分利用；对已有 缺水者先补充平衡盐溶液后在输注TNA液；已 有电解质紊乱者先予纠正在予TNA液。 控制输液速度：葡萄糖输液速度应小于5mg/(kg.min)；20%的脂肪 乳剂250ml约需输注4-5h；加强临床观察，病人尿 量突然增多、神志改变（疑有非酮性高渗性高血糖 性昏迷），病人脉搏加速、面色苍白及四肢湿冷 （疑有低血糖休克），立即监测血糖并通知医生处 理。,护 理,3、高热病人的护理 一般不经特殊处理可自行消退，部分病人可予物理降温或服用 退烧药，但应警惕感染所致的发热。 4、TNA液的保存和输注 TNA液配制后若暂时不输应保存在4冰箱内，并在24H内输完； 为避免降解，TNA液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素等；水 溶性维生素宜在输注时加入TNA液中。 5、导管护理 局部消毒：每天消毒穿刺部位、更换敷料；观察插管局部有无 红肿热痛等感染征象。 保持通畅：输液结束时，可用肝素液正压封管，翻身时避免 导 管受压、扭曲或滑脱。,护理“三关”、“三了解”、“一做到”,三关：导管质量关