房颤急性期处理（20131109郑州）课件

房颤急性期处理,阜外心血管病医院 唐熠达,NATIONAL CENTER FOR CARDIOVASCULAR DISEASES , CHINA FUWAI HOSPITAL, CHINESE ACADEMY OF MEDICAL SCIENCE & PUMC STATE KEY LABORATORY OF CARDIOVASCULAR DISEASE NATIONAL CLINICAL RESEARCH CENTER OF CARDIOVASCULAR MEDICINE IN CHINA,房颤流行病学,房颤的发生率在过去的20年，增加了13%；未来50年至少增加一倍 房颤的患病率为12% 很多房颤患者无症状、从未住院、未能诊断，实际房颤患病率接近2% 随年龄增加， 4050岁人群中，房颤的患病率约为0.5%，80岁时可增到5%15% 男性多于女性,Heart 2001;86: 516521. Circulation 2006;114:119125. JAMA 2001;285:23702375. Eur Heart J 2006;27:949953. Eur Heart J 2007;28:28032817. Am J Cardiol 2009;104:15341539.,房颤治疗总体策略,心室率控制基本措施 血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主 节律控制选择性措施 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常） 抗栓治疗必要措施 对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓 基础疾病的控制 目的：改善预后 缓解症状,2010ESC房颤治疗措施的定位,Figure 1 Natural time course of AF. AF ?atrial fibrillation. The dark blue boxes show a typical sequence of periods in AF against a background of sinus rhythm, and illustrate the progression of AF from silent and undiagnosed to paroxysmal and chronic forms, at times symptomatic. The upper bars indicate therapeutic measures that could be pursued. Light blue boxes indicate therapies that have proven effects on hard outcomes in AF, such as stroke or acute heart failure. Red boxes indicate therapies that are currently used for symptom relief, but may in the future contribute to reduction of AF-related complications. Rate control (grey box) is valuable for symptom relief and may improve cardiovascular outcomes.,房颤急性期治疗目的,防止血栓-栓塞事件 稳定血流动力学状态 改善症状,房颤处理流程-抗栓放在首位,急性期转律抗凝,房颤48h以上，血流动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克或肺水肿）需立即转复： 转复前应用UFH or LMWH. 转复后口服抗凝药，直至INR 2.03.0. 经食道超声（TOE）指导的转律策略可替代转律前3周的抗凝,N Engl J Med 2001;344:14111420.,房颤复律抗凝流程图,主要变化： 紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或LMWH） TOE再次升为I类推荐,血栓风险评分更新 CHA2DS2-VASc评分,关于栓塞危险因素评估,高血压： -以往研究中的高血压是指未治疗的血压高160/95 mmHg -或需要药物治疗的高血压 -已控制的高血压发生卒中和栓塞的风险较低 心衰：不同的心衰所致卒中的风险不一致 -中等程度以上的收缩功能不全性心衰引起血栓栓塞是明确的 -左室射血保留的心衰对栓塞的影响未确定,Eur Heart J 2008;29:23882442. Thromb Haemost 2008;99:295304. Neurology 2007;69:546554.,关于栓塞危险因素评估,血管疾病： 冠心病：陈旧性心梗增加卒中血栓栓塞风险，但“心绞痛”的诊断不可靠（许多患者没有冠状动脉病变） 外周血管病变、TOE所见降主动脉复杂斑块是卒中和栓塞独立危险因素 慢性肾脏疾病合并房颤： 蛋白尿增加栓塞风险54% (RR 1.54; 95% CI 1.291.85) 肾小球滤过率45 mL/min. 增加栓塞风险 其它： 肥厚性心肌病、淀粉样变可能为栓塞危险因素，但尚未有研究证实,Eur Heart J 2009;30:10381045.,血栓风险评分更新主要风险/非主要风险,关于栓塞危险因素评估,CHADS2评分并未包含所有卒中危险因素 瓣膜病伴房颤应为栓塞的临床主要风险,2010 ESC指南重要更新 确定了基于CHA2DS2-VASc评分的抗凝策略,华法林地位上升 阿斯匹林地位下降,抗凝与抗血小板比较,9项研究直接比较VKA 与阿司匹林显示VKA显著优于阿司匹林，相对风险降低 39% BAFTA研究： VKA (INR 23)在降低主要终点事件（缺血或出血性卒中、颅内出血、临床明显动脉栓塞）方面优于阿司匹林 75 mg/日 （降低52%）。大出血两者无差别,Ann Intern Med 2007;146:857867. Lancet 2007;370:493503.,出血风险评估,新指南同样强调了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性 推荐使用HAS-BLED出血风险评分 3分的患者被视为高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访,出血风险评估,高血压：SBP160 mm Hg 肾功能异常：长期透析或肾移植或血清肌酐200mol/L 肝功能异常： 慢性肝病（如肝硬化）或显著肝紊乱 出血：指既往出血史和（或）出血易感性 INRs易变：指INRs不稳定 药物/酒精应用：指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物或酗酒等,3分出血高风险,室率控制或节律控制,室率控制或节律控制：临床试验,室率和节律治疗的策略选择,室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法,2010 ESC房颤指南,急性期室率控制目标：80-100bpm,急性心室率的控制,急性期室率控制目标：80-100bpm,房颤的治疗原则,25,2013年8月培训资料 公司内部资料,常用控制心室率药物特点,26,2013年8月培训资料 公司内部资料,RCT 目的：比较地尔硫卓、地高辛、胺碘酮控制急性期室率作用 方法：150例急性房颤, 室率120次/分；随机按照1：1：1分至三个组,Chung-Wah Siu, et al. Intravenous diltiazem is superior to intravenous amiodarone or digoxin for achieving ventricular rate control in patients with acute uncomplicated atrial fibrillation. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较,Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,室率控制,Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,地尔硫卓与美托洛尔控制心室率比较,随机、双盲、前瞻性研究 -40例房颤, 室率120次/分、SBP95mmHg 排除标准： -SBP95mmHg -NYHA心功能级 -病窦、房室传导阻滞 -预激综合征 -支气管哮喘,C Demircan, et al. Emerg Med J 2005,22:411-414,方法： 地尔硫卓(男8, 女12, 平均年龄60.2岁), 0.25mg/kg（最大25mg）iv 2min 美托洛尔(男10, 女10, 平均年龄64.0岁), 0.15mg/kg(最大10mg） iv 2min 用药后2、5、10、15、20min观察室率、BP，评价治疗效果 评价：心室率100次/min 或室率减少20% (至少120次/min) 或转复窦律,地尔硫卓与美托洛尔控制心室率比较,地尔硫卓与美托洛尔控制心室率比较,节律控制的选择,经过室率控制症状不能耐受，EHRA2分 房颤相关的心衰，为改善症状 有症状的年轻患者，不排除RFCA的可能，选择节律控制作为初始治疗 继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可考虑节律控制,药物转复AF 2006与2010年指南推荐级别,2010心脏复律的药物应用,药物推荐级别变化的原因,所有改变都是出于节律控制时安全性考虑 氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用 伊布利特级别下降：扭转性室速 胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率,急诊房颤转复时抗心律失常药的选择,有无器质性心脏病，有无心功能不全 有器质性心脏病只能选择胺碘酮 其他药物主要从安全性和价格上考虑 “No clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of these drugs. The choice may therefore be made on the basis of contraindications, side effects and/of costs”,房颤指南,心脏复律的药物应用,电转复,双相波电转复较单相波转复采用更低的能量及更高的有效率，首次除颤成功率更高 几项研究显示除颤电极板位置后前位较前侧位更有