护理病历（9703）课件

护理病历 NURSING RECORDS,TM,张某， 女， 55岁， 教师。 平时身体健康，三天前感冒发烧，体温最高达40，已服用过抗感冒药和退烧药。 服药后出汗多，体温下降，但不久高烧又复发，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳时伴胸痛，经在门诊大量青霉素静脉滴注后无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸积液，实验室血象检查：白细胞10000/mm3,现诊断肺炎而入院治疗。,病人入院护理评估单,TM,姓名： 张XX 性别： 女 年龄：55岁 职业：教师 民族：汉 籍贯：辽宁 婚姻：已婚 文化程度：高中毕业 联系地址：北京东城区蒋宅口902号 电话：_ 主管医师：王XX 责任护士：孙XX 收集资料时间：2007.12.1 入院时间： 2007.12.1 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 担架 背入 入院诊断：肺炎（性质待查）,TM,一、一般资料,病人入院护理评估单,TM,入院原因（主诉+简要现病史） ：三天来高烧，最高达40度，服退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多， 白色粘液，咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素静点2天，无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸腔积液而住院治疗。 既往疾病史（医疗诊断+时间+是否治愈） ： 40年前患过结核已治愈，做过阑尾切除术，无心脏病与糖尿病史,TM,一、一般资料,病人入院护理评估单,TM,目前用药情况：无 有 过敏史：无 有 药物名称 剂量用法 末次用药剂量和时间 过敏原 过敏反应 青霉素 400万单位 11月30日 药物： BID静点 4PM，400万单位 食物： 其它： 家族史：高血压病 冠心病 中风 糖尿病 肿瘤病 结肠癌 癫痫 精神病 传染病_遗传病_其它 无 备注：母亲因高血压，脑出血，父亲因结肠癌去世,TM,一、一般资料,病人入院护理评估单,TM,（说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示， 没有差别的打“”） 1.饮食形态： 基本膳食：普食U 软饭 半流食_天 流食 2 天A 禁食_天 _餐/日 膳食搭配：平衡膳食U 高蛋白 高碳水化合物 高脂肪素食 治疗饮食_ 忌食_ 其它_ 食欲：正常 增加 亢进_天/周/月 A下降/厌食 3 天/周/日,TM,二、生活状况及自理程度,病人入院护理评估单,TM,（说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示， 没有差别的打“”） 1.饮食形态： 近期体重变化：无 增加/下降_KG/_月(原因_) 咀嚼困难：无 有 (原因_,持续时间_) 吞咽困难：无 固体 液体 (原因_,持续时间_) 其它： _,TM,二、生活状况及自理程度,病人入院护理评估单,TM,4.健康感知/健康管理形态: 吸 烟: 无 偶尔吸烟 经常吸烟(_年_支/日 已戒_年) 饮酒/酗酒: 无 偶尔饮酒 经常饮酒(_年_两(ML)/日_度 已戒_年) 药物依赖/药瘾/吸毒 : 无 有(名称_年_剂量/日) 参与危险的活动项目: 无 有(项目_) 遵循医嘱 / 健康指导:是 否(原因:希望能早日恢复健康,不知怎么得的病) 寻求促进健康的信息:无 有(阅读有关书籍,多看报上的有关健康的_,TM,二、生活状况及自理程度,病人入院护理评估单,TM,5.活动/运动形态 自 理: 全部U 障碍A (进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 如厕) 活动能力: 下床活动U 坐椅子 卧床(自行翻身/协助翻身) 活动耐力: 正常 容易疲劳(描述_) 步 态: 稳 不稳(原因_) 医疗/疾病限制: 医嘱卧床 持续静点 石膏 牵引 瘫痪(偏/单/截/交叉瘫) 辅助工具: 无U 轮椅 拐杖 手杖 助行器 假肢 其它_ 其它:_,TM,二、生活状况及自理程度,病人入院护理评估单,TM,T 39.5 P 92次/分 R 21次/分 BP 15/8KP 身高165CM 体重 55KG 1.神经系统 意识状态: 清醒 意识模糊 嗜睡 昏睡 谵妄 昏迷 定 向 力: 准确 障碍 (自我 时间 地点 人物) 语言表达: 清楚 含糊 不流利 语言困难 失语 其 它:_,TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,2.皮肤粘膜 皮肤颜色: 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 花斑 其它_ 皮肤温度: 温 凉 热 冷 皮肤干燥程度:正常 干燥 潮湿 多汗 其它_ 皮肤弹性:正常 松弛 紧张,TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,2.皮肤粘膜 完整性:完整 皮疹 出血点 破溃 脓疱 疖肿 皮下结节 环形红斑 瘢痕 褥疮(I/II/III度) (部位/范围_) 伤口外观:敷料清洁干燥 渗出物 分泌物 红/肿 缝线反应(部位/范围_) 眼睛:清澈 流泪 发红 分泌物多 干燥 口腔粘膜:正常 充血 出血点 溃疡 糜烂 破损 干燥 白斑 其它:_,TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,3.呼吸系统: 节律: 规则 潮式呼吸 间停呼吸 深长呼吸 其它_ 呼吸困难:无 轻度 中度 重度 极度(表现_) 咳嗽: 无 有 痰: 无 容易咳出 不易咳出 吸痰(颜色_量_粘稠度_),TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,3.呼吸系统: 吸氧: 无 鼻导管 面罩 氧流量_升/分(氧浓度_%) 呼吸音: 清晰 干罗音 湿罗音 呼吸音粗(部位两肺下部) 气管插管: 无 经口 经鼻 气管切开 呼吸方式: 自主呼吸 机械呼吸 简易呼吸器辅助呼吸 其它:_,TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,4.循环系统: 心律:规则 心律不齐(性质_) 心率:92次/分 脉短绌 水肿:无 指凹性 非指凹性 下垂性(部位/程度_) 脱水:无 轻度 中度 重度(表现_) 足背动脉搏动:正常 减弱/消失:左/右/双侧 其它:_,TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,5.消化系统: 胃肠道症状:恶心 呕吐 (颜色_性质_次数_总量_) 喛气 反酸 烧灼感 腹胀 腹痛(部位/性质_) 腹部: 软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块(部位/性质_) 腹水(腹围_CM) 引流管: 无 类型 _引流液(颜色_性质_量_ML) 造瘘口: 无 胃造瘘 空肠造瘘 结肠造瘘 肛 周: 无异常 皮肤发红 肛裂 外痔 其 它: _,TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,6.性/生殖系统: 月 经: 正常 紊乱 痛经 绝经 月经量过多(持续时间_月/年) 外 阴: 正常 红肿 脓肿 毛囊炎 瘙痒 女 性: 乳房改变 无 怀孕 阴道分泌物过多 其 它: _,TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,7.认识/感知形态: 疼痛:无 急性 _小时/天 慢性_月/年 发作性 部位/性质咳时胸痛 视力:正常 远/近视 视野缺损/偏盲 夜盲 白内障 靗眼 幻视 失明:左/右/双侧 辅助设备:眼镜 听力:正常 耳鸣 幻听 重听 耳聋 左/右/双侧 辅助设备:助听器 味觉:正常 减弱 缺失 味觉改变 触觉:正常 障碍 (部位_),TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,嗅觉:正常 减弱 缺失 幻嗅 眩晕:无 有(原因/表现_) 感觉异常:无 有_ 思维过程:正常 注意力分散 远/近期记忆力下降 思维混乱 精神恍惚 其它:_ 8.实验室结果:白细胞,10000/mm3,TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,1.自我感知/自我概念形态: 对自我(形象、角色、能力等)的看法：积极 否定 紊乱 描述：我平日身体还可以，能很好完成任务。 对目前健康的认识：焦虑 恐惧 被动 绝望 乐观 镇静 描述：相信医生护士的治疗和照顾，我会恢复健康,TM,四、心理社会方面,病人入院护理评估单,TM,2.角色/关系形态: 就业状态:工作性质:高三班主任 紧张程度:经常加班,为高中毕业辅导 家庭情况:成员:丈夫,儿子和女儿均已家,尚无第三代 互相关系:和谐 紧张 紊乱 经济情况:中上 居住条件:一般,三居室 与他人的交往：正常 较少 回避,TM,四、心理社会方面,病人入院护理评估单,TM,3应对/应激耐受形态： 对疾病和住院的反应：否认 适应 依赖 近期重要生活事件：今日加班较多，再加女儿结婚，过于忙碌。 适应能力：能独立解决问题 需寻求帮助 依赖别人解决问题 （描述）家中的事大多由我做主。过去忙些不在乎，近来体力不 如以前。 支持系统：照顾者： 胜任 勉强 困难 家庭的应对：忽视 能满足 过于关心 描述：_,TM,四、心理社会方面,病人入院护理评估单,TM,4价值/信念形态 什么对你最重要？工作成绩，学生的升学率对我比较重要。 生存的意义是什么？作为教师，看到学生的成长使我感到生活有价值。 宗教信仰：无 其他： _,TM,四、心理社会方面,护理诊断项目单,TM,TM,附加的护理计划单,TM,TM,TM,清理呼吸道无效 气体交换受损 疼痛 体温过高 知识缺乏 潜在并发症：负氮平衡,TM,一、护理诊断目录,肺炎的标准护理计划,TM,1.清理呼吸道无效 【相关因素】 (1)痰多 (2)疲乏/咳嗽无力 【预期目标】 病人在 （天/周）内咳嗽或吸痰后呼吸平稳，呼吸音清。 【连续性评估】,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,【连续性评估】 （1）评估生命体征,听诊呼吸音,注意有无呼吸音减弱及异常呼吸音，q h。 （2） 评估呼吸运动情况及有无使用辅助呼吸肌。 （3）监测胸片报告和白细胞计数。 （4）观察痰的颜色、性状、量、气味，并及时汇报异常改变。 （5）监测痰培养及药敏报告，必要时隔离病人。 （6）评估有无咳嗽以及能否有效地咳出痰液。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,1.清理呼吸道无效 【措施】 （5）遵医嘱采用合适的呼吸疗法和雾化治疗。 （6）痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。 （7）鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。 （8）遵医嘱给药，并观察药物治疗。 （9）必要时辅助支气管镜检查和胸穿。 （10）如果病人病情恶化，准备好气管插管。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,1.清理呼吸道无效 【措施】 （1）遵医嘱，留取新鲜痰标本进行痰培养和药敏试验，告诉病人将痰留于无菌容器中，并告诉病人留取的标本是咯出的痰，而不是唾液，如果病人不能有些地咯痰，通过吸痰留取标本。 （2）指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。 （3）给予痰杯或塑料袋及卫生纸盛痰。 （4）指导病人采用体位引流法促进痰液排出，对年老体弱者应慎用。 。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,2.气体交换受损 【相关因素】 （1）气道内粘液的堆积 （2）肺部感染 【预期目标】 （1）病人在 （天/周）内维持最佳的气体交换状态，表现为呼吸平稳，动脉血气分析正常，神清，精神状态没有异常改变。 （2）病人在 （天/周）内感染改善，表现为体温正常，白细胞计数正常，痰培养阴性。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,2.气体交换受损 【连续性评估】 （1）评估呼吸状况：注意呼吸的性质、频率、节律、形态、深度、有无呼吸困难。 （2）评估皮肤颜色，观察有无紫绀。 （3）评估定方向力的变化，注意烦躁不安有无加重。 （4）监测生命体征，q h。 （5）监测动脉血气分析值，注意有无异常改变。 （6）评估活动耐力。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,2.气体交换受损 【措施】 （1）给病人有利于呼吸的体位，如：半卧位或高枕卧位。 （2）遵医嘱吸氧，对伴有慢性阻塞性肺病的病人避免高浓度吸氧。 （3）根据病人的活动耐力指导病人进行活动。 （4）如果病情恶化，准备气管插管和呼吸机。 （5）遵医嘱给抗菌素，并观察药物疗效。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,3.疼痛 【相关因素】 （1）呼吸困难 （2）咳嗽 【预期目标】 （1）病人在 （d/周）内 主诉疼痛缓解或减轻。 （2）病人在 （d/周）内 主诉感到轻松和舒适。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,3.疼痛 【连续性评估】 （1）评估不适的主诉：呼吸时疼痛或不适，气短，肌肉酸痛等。 （2）观察不适的表现，如：表情痛苦、易激惹、心动过速、血压升高。 【措施】,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,【措施】 （1）遵医嘱给病人适当的药物治疗咳嗽，注意不要抑制咳痰的咳嗽，可使用中量的麻醉药以减轻胸痛，对于干咳可使用止咳药及湿化疗法。 （2）必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。 （3）维持病人舒适的体位。 （4）指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,4.体温过高 【相关因素】 感染 【预期目标】 病人在 （天/周）内体温降到正常范围。 【连续性评估】 （1）每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或 降时，要随时测量并记录。 （2）观察热型及伴随症状，以协助诊断。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,4.体温过高 【措施】 （1）卧床休息，限制活动量 。 （2）保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1530min， 并注意保暖 （3）保持室内在1822，湿度50%70% 。 （4）如果没有禁忌症，鼓励病人多饮水或选择喜欢的饮料， ml/d。 （5）给予清单易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,4.体温过高 【措施】6）出汗后及时给病人更换衣服，并注意保暖。 （7）协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。 （8）体温超过38.5时给予物理降温方法，如：额头敷冷的湿毛巾、温水擦浴、酒精擦浴、冰水灌肠等。 （9）物理降温后半小时测量体温，并记录于体温单上。 （10）遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果 （11）指导病人及家属识别并及时报告体温异常体温异常的早期表现和体征。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,5.知识缺乏 【相关因素】 对疾病的过程及病情变化不了解。 【预期目标】 病人及家属在 （天/周）内表示了解疾病的过程，并表示愿