新生儿窒息课件

新生儿窒息,强立,案例：,张女士之子，孕412周，因胎儿宫内窘迫、心动过缓，急行剖宫产，出生体重4100g，无哭声，肤色苍白，无自主呼吸，无心率，四肢软，立即清理呼吸道，气囊正压通气， 同步胸外心脏按压，第三个30秒评估，无自主呼吸，即予气管插管，气囊正压通气，持续胸外心脏按压，气管内滴入1:10000肾上腺素0.5ml/kg，5分钟后，患儿心率恢复到100-120次/分。至NICU，患儿体温：35，四肢末梢凉，肤色较前稍红，无自主呼吸，呼吸机辅助通气，心电监护，四肢肌张力低，刺激无反应。,回答,1、请为张女士之子出生时、出生5分钟时Apgar评分。 2、判断张女士之子窒息的程度。 3、讲出新生儿窒息复苏程序。,学习目标,掌握：新生儿窒息复苏方案 熟悉：新生儿 Apgar评分 了解：新生儿窒息发病机制,出生后1分钟内无自主呼吸或呼吸抑制而导 致低氧血症和混合型酸中毒 发生率 5%10%,我国每年2000万新生 儿出生，窒息婴儿数约100万,定 义,本质是缺氧 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可 引起窒息 可出现于妊娠期、产程开始后和新生 儿出生后,病 因,分娩因素,胎盘因素,胎儿因素,脐带因素,孕母因素,过短牵拉,脐带打结,脐带脱垂,脐带绕颈,早产儿,巨大儿,宫内感染,呼吸道梗阻,先天性心脏病,胎头吸引,产钳助产,臀位,急 产,产程延长,头盆不称,正常足月儿和早产儿生理特点,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统,体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态,Company Logo,呼吸系统,足月儿,肺内液 3035ml/kg (分娩前 ),产道挤压,1/3 1/2 由口鼻排出,建立呼吸后,1/2 2/3 肺间质内毛细血管 和淋巴管吸收,肺液吸收延迟 湿肺,肺液从肺中清除,Company Logo,A 肺液从肺中清除,C 肺血管扩张,D 动脉导管分流停止,表面张力,肺泡腔,液面压力,B 表面活性物质分泌,早产儿,呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟 表面活性物质（Surfactant）缺乏肺透明膜病,PS正常,PS含量不足/功能异常,Company Logo,红细胞内缺少碳酸酐酶CO2 刺激呼吸中枢 肺泡数量少,呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离大,气体交换率低,早产儿,早产儿,呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱，呼吸浅快不规则 易出现 呼吸暂停 呼吸停止20秒,伴心率100次/分及发绀,周期性呼吸,呼吸暂停,Company Logo,循环系统,胎儿血液循环,生后血液循环,Company Logo,胎儿血液循环,生后血液循环,Company Logo,胎儿新生儿循环转换,正常胎儿循环 胎儿时期的营养和气体交换是通过脐血管和胎盘与母体之间以弥散的方式进行的。,正常胎儿的血循环, 上腔V回流、来自上半身V血,下腔V, 来自下半身V血,右心房（混合血，以A血为主）,经V导管,大部分,在肝下缘,经卵圆孔, 来自胎盘V血,大部分,（含氧量高）,左心房,右心室,肝脏 （与门V汇合）,小部分,升主A,左心室,大部分,经A导管,肺A,供应上半身（心、脑、上肢）,（再次进行营养和气体交换）,供应下半身（腹腔脏器、下肢）,降主A,（以V血为主）,胎盘,脐A,经肝V,肺,少量,Company Logo,心率 波动范围大 90160次分160次分过速 早产儿偏快 血压 足月儿 5080/3050mmHg 早产儿 偏低 部分早产儿可伴有动脉导管开放,病理生理,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变 胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒息时各器官缺血缺氧改变 呼吸改变 血液生化和代谢改变,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒 息 呼吸停止或抑制,肺泡扩张受阻,缺氧、酸中毒,表面活性物质产生活性,肺液不能清除,肺血管阻力,胎儿循环重新开放持续性肺动脉高压,组织缺氧、缺血、酸中毒,不可逆器官损伤,窒息时各器官缺血缺氧改变,持续胎儿循环 (persistent fetal circulation, PFC) 又称 持续肺动脉高压 (persistent pulmonary hypertension, PPH),严重肺炎、酸中毒、低氧血症 肺血管压力 体循环 ,卵圆孔、动脉导管重新开放 右向左分流 ,严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧 紫绀不能减轻,Company Logo,正常循环,Company Logo,原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止、心率减慢 肌张力存在，对刺激有反应、血压稍，伴有紫绀,呼吸改变,继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续 几次喘息样呼吸 呼吸停止 肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压,呼吸暂停时心率和血压的变化,PaO2、pH及混合性酸中毒 糖代谢紊乱 早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放血糖正常或 继之糖原耗竭血糖 高胆红素血症 胆红素与白蛋白结合、肝酶活力未结合胆红素 低钠血症 心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠 低钙血症 钙通道开放、钙泵失灵钙内流,血液生化和代谢改变,临床表现 宫内窒息 新生儿窒息诊断和分度 并发症多器官受损,早期 胎动 胎心率160次/分 晚期 胎动 胎心率100次/分 羊水呈黄绿或墨绿色,宫内窒息,Apgar评分,皮肤颜色（appearance） 心率（pulse） 对刺激反应（grimace） 肌张力（activity） 呼吸（respiration）,新生儿窒息诊断和分度,Apgar评分法,正常，哭声响,有、不规则,无,呼 吸,四肢活动,四肢略屈曲,松弛,肌张力,哭，喷嚏,有些动作，如：皱眉,无反应,弹足底或插鼻管发应,100,100,无,心率（次/分）,全身红,身体红、四肢青紫,青紫和苍白,皮肤颜色,2,1,0,评分,体征,新生儿窒息诊断和分度,重度 03分 脐血PH（pH 7.0） 轻度 47分 正常 8 10分 意义 1分钟评分 诊断、分度的依据 5分钟评分 判断复苏效果、预后 如婴儿需复苏，10、15分钟仍需评分,中枢神经系统,缺氧缺血性脑病 颅内出血,呼吸系统,羊水或胎粪吸入综合征持续肺动脉高压 肺出血,心血管系统,缺氧缺血性心肌损害,并发症多器官受损,泌尿系统,肾功能不全 肾静脉血栓形成,消化系统,应激性溃疡 坏死性小肠结肠炎 黄疸加重、时间延长,代谢方面,低血糖、高血糖 低钙、低钠 低氧、高碳酸血症、代酸,新生儿窒息的辅助检查： 出生前 监测胎心、胎动 羊膜镜 羊水胎粪污染程度 胎儿头皮血 血气分析 出生后 动脉血气、血糖、血电解质、血肌酐、尿素 氮 、胆红素、头颅B超、CT 、MIR,复苏方案 复苏步骤和程序 复苏后监护与转运,治 疗,复苏方案 “ ABCDE ” 方案 A (air way) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本，B 是关键,注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和皮色是窒息复苏评价的三大体征 遵循 不用呼吸兴奋剂,出生后立即用数秒钟时间快速评估（A）4项指标 是足月吗 羊水清吗 有呼吸或哭声吗 肌张力好吗,?,任何1项为“否”,初步复苏,最初复苏（A）步骤,保 暖,擦 干,摆好体位,触觉刺激,清理呼吸道,要求在生后1520秒内完成,摆好体位,复苏时正确和不正确的头位,咽后壁，喉和气管成直线,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻腔,羊水混有胎粪，且新生儿无活力 婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出 羊水清或羊水污染但新生儿有活力 可不进行气管内吸引 有活力的定义： 呼吸规则、肌张力好及心率100次分,触觉刺激,刺激新生儿呼吸的可行方法,建立呼吸（B）,100%的氧进行正压通气,经30秒人工呼吸,气囊面罩正压人工呼吸,持续性中心性青紫,新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸,自主呼吸不充分,气囊面罩或气管插管正压通气,有自主呼吸,心率100bpm,继续,评估心率,心率100bpm,减少并停止正压人工呼吸,心率100bpm,选择合适面罩 密闭、遮盖下巴尖端而不压及两眼,复苏气囊面罩正压通气,通气频率为3040次/分,放置喉镜的解剖标志,气管插管,拇指或手指的放置,按压频率90次/分 深度胸骨前后径的1/3 心跳与呼吸比3:1,维持正常循环（C),肾上腺素,指 征 心外按压30秒后，HR80次/分或为零 剂 量 0.10.3ml/kg ( 1：10000 )，5分钟重复一次 给药方法 静脉或气管内注入,药物治疗(D),扩容剂,指 征 给药30秒后，HR 100 次/分，血容量不足 剂 量 生理盐水10ml/kg，510分钟以上静脉输注,碳酸氢钠,指 征 经处理效果不明显时，确定有代谢性酸中毒 剂 量 5%碳酸氢钠35ml/kg加等量5%葡糖液，缓慢静脉推注,纳洛酮,指 征 母亲产前46h用过吗啡类麻醉或镇静药 致患儿呼吸抑制 剂 量 每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入 间隔0.51小时可重复12次,护理诊断与措施,气体交换受损：与羊水、气道分泌物吸入有关,1、清理呼吸道通畅，建立呼吸,A、保暖,B、减少散热,C、体位（肩部垫高2-3cm）,D、清除分泌物,护理诊断与措施,潜在并发症：颅内压增高,严密观察病情,A、R的频率及节率,有无进行性呼吸困难、青紫,B、观察心率、血压、心音、毛细血管充盈情况,C、有无惊厥、震颤、凝视、尖叫及肌张力,D、监测出入量，尿量的改变,护理诊断与措施,有感染的危险：与免疫力低下有关,预防交叉感染，严格无菌操作原则,焦虑,做好心理护理,体温过低：与缺氧、环境温度低下有关,注意保暖，维持体温稳定,体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤 如并发症严重，转运到 NICU治疗,复苏后观察监护,预 防,加强围产期保健，及时处理高危妊娠,加强胎儿监护，避免宫内缺氧,推广ABCDE复苏技术,产房内配备复苏设备,每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场,观看新生儿窒息复苏视频新生儿窒息复苏_标清.flv,小结,了解新生儿窒息的病因、病理生理 熟悉新生儿窒息临床表现、分度（Apgar评分） 掌握新生儿窒息复苏程序,案例：,张女士之子，孕412周，因胎儿宫内窘迫、心动过缓，急行剖宫产，出生体重4100g，无哭声，肤色苍白，无自主呼吸，无心率，四肢软，立即清理呼吸道，气囊正压通气， 同步胸外心脏按压，第三个30秒评估，无自主呼吸，即予气管插管，气囊正压通气，持续胸外心脏按压，气管内滴入1:10000肾上腺素0.5ml/kg，5分钟后，患儿心率恢复到100-120次/分。至NICU，患儿体温：35，四肢末梢凉，肤色较前稍红，无自主呼吸，呼吸机辅助通气，心电监护，四肢肌张力低，刺激无反应。,回答,1、请为张女士之子出生时、出生5分钟时Apgar评