炎症性肠病的治疗

歙县中医医院 吴裕存,炎症性肠病的治疗,由NordriDesign提供 ,LOGO,什么是炎症性肠病？,炎症性肠病（IBD）为一组病因尚未明确的肠道非特异性炎症性肠道疾病，主要包括溃疡性结肠炎(UC)和克隆病(CD，又名节段性肠炎、肉芽肿性肠炎、慢性肠壁全层炎等)。,炎症性肠病的诊断,溃疡性结肠炎的诊断 克罗恩病的诊断,溃疡性结肠炎的诊断要点：,1、临床表现 有持续或反复发作的粘液血便，伴有腹痛和不同程度的全身症状。 2、肠镜检查 （1）黏膜有溃疡并伴有充血、水肿，病变常呈弥漫性分布； （2）黏膜粗糙呈颗粒状，质脆易出血，或附有脓性分泌物； （3）可见假性息肉，结肠袋往往变钝或消失。 3、黏膜活检 呈炎症性反应，同时可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常等。 4、钡剂灌肠造影检查 （1）黏膜粗乱或有细颗粒变化； （2）黏膜有溃疡或有假性息肉形成； （3）肠腔变窄，肠管缩短，结肠袋消失，肠道呈管状。 在排除了细菌性痢疾、阿米巴肠炎、慢性血吸虫病、肠结核、克隆病、放射性肠炎的基础上，可按下列条件诊断： 根据临床表现和，肠镜检查三项中之一项或黏膜活检可以诊断本病； 根据临床表现和钡剂灌肠检查三项中之一项可以诊断本病。,克罗恩病的诊断要点：,1、全身症状明显：发热、消瘦、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱、杵状指、肝掌、结节性红斑等。 2、腹痛最多见：常位于右下腹或脐周，餐后发生，一般为痉挛性阵痛，伴有肠鸣，排便后暂缓。 3、腹泻呈间歇性发作：每日腹泻数次至数十次，多为软或稀便。 4、恶心、呕吐和消化道出血可见：侵犯结肠以上或肠腔狭窄恶心、呕吐、腹痛；十二指肠或肛门溃疡出血 5、肠镜检查 可见结肠黏膜出现铺路石样改变、沟槽样溃疡、肠腔狭窄或炎性息肉，病变肠段之间黏膜正常。 6、黏膜活检 肉芽肿形成。 7、钡剂灌肠造影检查 表现为“跳跃”状的节段性肠道病变，病变部位多位于回肠末端与右半结肠，也可涉及其他肠段。,炎症性肠病的治疗,1、传统治疗的三大类药 （1）水杨酸类 （2）肾上腺皮质激素 （3）免疫抑制剂 2、生物制剂 3、中医药 4、手术,水杨酸类,最早首选的药物是柳氮磺胺吡啶（SASP），现在出现了一些去除磺胺基的新药，如五氨基水杨酸（5-ASA），它有不同的剂型，如美沙拉嗪缓释片；还有通过偶氮键连接的五氨基水杨酸二聚体如奥沙拉嗪、奥柳氮和八柳氮等。这些新型水杨酸制剂在工艺大小、释放部位等方面都有所不同，比如颇得斯安在PH6时，就开始在小肠释放，而在PH值为7时，它在回肠末端或结肠才释放；柳氮磺胺吡啶则只在结肠开始释放。所以用药时，要根据患者的具体情况正确选择。,肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素主要用于缓解急性症状，国内常用的药物为泼尼松、琥珀酸氢化可的松、氢化可的松，国外常用的药物为丙酸氯地米松和丁地去炎松。 肾上腺皮质激素适用于中重度的溃疡性结。皮质激素治疗溃疡性结肠炎的指征包括：中度或重度溃疡性结肠炎；全结肠炎；暴发性结肠炎/或中毒性巨结肠症；结肠外的全身表现；慢性活动性肝炎。 克罗恩病肾上腺皮质激素的治疗指征包括：发热、心动过速、体重下降，或其它疾病活动的证据；贫血、血沉快；小肠或结肠广泛病变；慢性腹泻与腹部痉挛性疼痛；全身表现（关节炎、葡萄膜炎、肝脏病变）；肠切除术后复发；低位性肠梗阻；腹部包块。 肾上腺皮质激素的禁忌症：肠穿孔；腹膜炎；腹腔脓肿。,免疫抑制剂,硫唑嘌呤（Aza）、6-巯基嘌呤（6-MP）用于CD的诱导和维持缓解，在UC中主要用于维持治疗；甲氨蝶呤（MTX）主要用于前两药无效者，对CD有效；环孢菌素（CsA）则主要用于重症UC的诱导缓解，作为拯救治疗措施。,生物制剂,英夫利西（IFX）为肿瘤坏死因子（TNF-a）单抗，是首个用于治疗炎症性肠病（IBD）的生物制剂。临床应用10余年来，对中、重度顽固性CD和伴有瘘管形成者有良好的诱导缓解与维持作用，用于重症、顽固的UC也有良好的治疗作用，因此被定为拯救治疗的措施。,中医药,1、分型论治 2、中药直肠滴注 3、针灸 4、推拿按摩 5、中药敷脐 6、单方验方 7、食疗,中医对IBD的认识,中医学没有相应的病名，但在 “肠澼”、“泄泻”、“滞下”、“休息痢”、“便血”、“腹痛”、“癥瘕”等中医疾病中有许多与之相类似症状的描述。素问通评虚实论中就有飧泄“久肠澼”的论述。汉张仲景金匮要略创用白头翁汤治“热痢下重者”、桃花汤治“下痢便脓血者”。隋巢元方诸病源候论痢疾诸候中有赤白痢、血痢、脓血痢、热痢等名称，并以病程较长者称为久痢，时愈时止者称为休息痢。清李中梓医宗必读提出治泻有九法：即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。在治法上有了较大的发展，迄今仍有其临床价值。,现代中医治疗溃疡性结肠炎的首篇报道，见于1958年。60年代以个案报道为主，亦有一定样本的临床观察资料。强调本病为内痈，多采用冰硼散、锡类散、云南白药、黄连粉等传统常用外治的方药。治法上，灌肠结合内服药，取得较好的效果。70年代，灌肠之法盛行，药物应用更为广泛，除中药外，还探索试用民间草药，但进展不大。工作做得最多的是80年代，据统计，仅19801989年有关本病的临床文章就达200余篇，在诸多方面作了卓有成效的探索。在治疗方法上，近年来通过对内服药（包括辨证的专方治疗）、灌肠、中西医结合、内服药与灌畅相结合这四种方法的比较，认为以中药内服加灌肠较为合理，体现了标本兼治；在方药上，益气活血方药日益受到重视，和传统效果肯定的健脾益气、清热祛湿方药进行对照，发现其有效率并无差异。另外通过中、西药物的对照观察，结果表明，中药治疗本病的疗效显著高于西药。,为了探索中医药治疗本病的机理，近年来已进行了大量的实践研究。实验动物模型证实，中药对结肠损伤有明显的修复作用。中药灌肠尚能抑制机体淋巴细胞的转化和增殖，以减弱免疫反应。并可解除肠道痉挛，抑制肠蠕动。通过对患者观察也发现，治疗后的淋巴细胞转化率较治疗前明显提高，提示本病的向愈与免疫功能的恢复有一定关系。另外，有人对治疗溃疡性结肠炎的中药进行药理实验，结果证明，健脾温阳中药有明显的强壮作用，并有促进凝血、改善微循环和调节平滑肌张力等作用。以上均表明，中医药治疗本病的作用是多方面的、确切的。,分型论治,中医认为炎症性肠病的病因是饮食不节，情志失调，感受外邪、脾胃虚弱，瘀血内结等。临床辨证，主要根据其病因、疼痛的部位、疼痛的性质、大便的性状等，辨别其寒、热、虚、实，在气在血，在脏在腑。常见以下证型 ：,湿热蕴结,证候：腹痛剧烈，里急后重，大便脓血，肛门灼热，右少腹处可扪及包块，发热不恶寒，自汗，小便短赤，舌质红，苔黄糙，脉弦数。 辨析：热结于内，气血瘀滞，腑气不通，不通则痛，故见腹痛，里急后重，湿热熏灼肠道，脉络受伤，气血瘀滞，化为脓血，故下痢脓血，湿热下注，则肛门灼热，壮热津伤而自汗，小便短赤；热结瘀滞不散，胃肠传导功能失常致气血痞结，故在腹部或少腹部扪及包块或肿物，发热而不恶寒，舌质红，苔黄糙，脉弦数均是胃肠实热之征。 治法：清热利湿，解毒止泻。 处方：可选葛根芩连汤、白头翁汤、芍药汤加减。白头翁15克，秦皮12克，白芍18克，黄连、黄芩、黄柏、栀子、木通、棕榈炭、川芎、红花各9克，罂粟壳6克，生白芍12克，土茯苓15克。 加减：热盛加银花、败酱草；湿重加厚朴、苡仁、茯苓；腹痛剧烈重用芍药。 灌肠方：白头翁、白花蛇舌草、生地榆各30克，川连、赤芍、白芍各15克。 用法；内服方每日1剂，水煎服2次。灌肠方，将上方加水煎至200毫升，每天睡前保留灌肠。腹泻重，灌肠后难保留者，可于药液中加藕粉15克，调成糊状再灌，15天为一疗程。,脾胃虚弱,证候：腹部隐痛，喜暖喜按，腹泻，大便呈糊状，或呈水佯便，腹胀纳差，面色不华，神疲乏力，气短自汗，舌质淡、苔白、脉细弱。 辨析：脾胃虚弱，运化无权，升降失常，清浊不分。清阳不升，水谷精微不能输布头面，见面色不华，气短自汗，神疲乏力。脾阳虚，脾不健运，胃肠传化失常，故见腹部隐痛，喜暖喜按，纳差腹胀，腹泻呈糊状，或大便呈水样。舌质淡，苔白，脉细弱为脾胃虚弱之征象。 治法：益气健脾，固涩止泻。 处方：连理汤、四君子汤、四神丸加减。黄芪、党参、白术各15克，延胡12克，炒白芍、木香各9克，赤石脂18克（包煎），土炒当归6克，儿茶3克（冲服），炙甘草6克。 加减：腹胀纳差加砂仁、厚朴花；畏寒肢冷加干姜、肉桂；便血明显加地榆炭；兼夹湿热加黄连、白头翁、白花蛇舌草。 灌肠方：白头翁30克，黄柏15克，党参30克，黄芪20克，地榆炭20克，白芨15克，青黛20克。 用法：内服方每日1剂，水煎服2次；灌肠方加水煎至200毫升，每日1次，保留灌肠，15天为一疗程。,瘀血内结,证候：腹部疼痛，痛处固定，拒按，腹部有肿块，或见积块时聚时散，大便稀溏，次数增加或便秘与腹泻交替，舌质紫暗，脉涩。 辨析：久痛入络，瘀血阻滞，故腹部疼痛，痛有定处，拒按或有肿块。瘀血内结，气滞血瘀，肝脾不调，故而见积块时聚时散，大便溏，次数增加或腹泻与便秘交替出现。舌质紫暗，有瘀点，脉涩为瘀血内结之象。 治法：利气活血，和营止泻。 处方：少腹逐瘀汤加减。桃仁9克，小茴香6克，干姜6克，延胡6克，五灵脂10克，当归12克，赤芍10克，川芎6克，肉桂4克，蒲黄10克，黄芪20克。 灌肠方：赤芍、丹参、益母草各30克，川芎、牛膝、姜黄各20克，乳香、没药、桃仁、三七各15克。 用法：内服药每日1剂，水煎服2次；灌肠剂，水煎至100150毫升。睡前灌肠，每日1次，15天为一疗程。,中药直肠滴注,中药滴注方：苦参、百部、黄柏、黄芩、蒲公英各30g，紫草15g，二花、大黄、白头翁、土茯苓、旱莲草、秦皮、生地榆、紫花地丁各20g。 操作方法：将上药加水500毫升，浓煎取汁150ml200ml，放入已消毒的盐水瓶内，待药汁温度降到40左右，用一次性输液皮管(将皮管前端针头去掉，涂上液体石腊)插入肛门，深度约15cm25cm左右。用每分钟812滴的速度缓慢滴入。滴毕后拔出皮管，嘱患者尽量延长药液在体内的存留时间，一般约410小时左右。灌肠最好选在晚间大便排尽后进行，1次/d，半个月为1个疗程。,针灸,体针 取穴：主穴：脐中四边穴、天枢、关元、气海。配穴：大肠俞、长强、脾俞、胃俞、足三里、三阴交。 脐中四边穴位置：脐之上下左右各旁开1寸处。 操作：主穴每次取12穴，配穴酌加23穴。脐中四边穴，以上下左右为序，快速进针，缓缓刺入35分，捻转半分钟，不留针。余穴得气后留针1520分钟，留针期间可施温针法。每日或隔日1次，10次为一疗程。,艾灸 取穴：主穴：中脘、天枢、关元、上巨虚。配穴：脾俞、肾俞、大肠俞、足三里、太溪、太冲、三阴交、中膂俞。 操作：主穴取12穴，配穴酌取23穴。腹部穴用艾条灸3040分钟；上巨虚用黄豆大之艾炷直接施灸，灸2125壮，使穴区形成亠直径为0.81厘米的焦痂，57日形成灸疱，35周内灸疱愈合；配穴以艾条作雀啄灸，每次1520分钟。上法除直接灸外，每日或隔日1次，1520次为一疗程。,推拿按摩,以治脾泄与肾泄为主。 1、手法：一指推、摩、按、揉、拿。 2、取穴：中脘、气海、关元、天枢、足三里、脾俞、胃俞、肾俞、大肠俞、长强、肩井、曲池、合谷。3、操作：（1）患者仰卧位，医者居其右侧，用沉着缓慢的一指推、摩法，由中脘向下移动至气海、关元等穴，往复数次，再指按、揉中脘、天枢、气海及下肢的足三里。 （2）患者俯卧位，一指推、指按脾俞、胃俞、肾俞、大肠俞，揉长强。 （3）患者取坐势，拿肩井及上肢的曲池、合谷等穴结束。,中药敷脐,1艾叶、吴萸、胡椒、大蒜捣成糊状，纱布、胶布固定于脐部，每日换1次，治疗脾胃虚弱型。 2苦参、木香研细、调成糊状，胶布固定脐部，证疗热邪壅盛型，每日换1次。 3艾叶、地龙适量，研细调成糊状，胶布固定脐部，治疗热邪郁滞型，每日换1次。,单方验方,1、胆茶液 组方：鲜猪胆汁1520毫升，儿荼（研粉）2克，生理盐水2530毫升。 用法：猪胆汁多于取得新鲜猪胆后立即采集，亦可晒干后配制。将上药混合，加温至1520。用导尿管插人肛门内2030厘米处，行保留灌肠。每晚1次，30次为一疗程。 2、破叶莲胶囊 组成：破叶莲生药干粉胶囊，每丸含生药0.25克。 用法：口服，每次10丸，每日3次，30天为一疗程。 3、大果榆灌肠剂 组成：大果榆的干燥树皮，研末，过60目筛，置棕色瓶内保存。 用法：每次取34克，加开水300500毫升，搅拌35分钟，呈稀糊状，每晚睡前保留灌肠1次，15次为一疗程。,食疗,组成：炙黄芪、山药、苡米、芡实各50克，粳米50克，分别炒焦黄，味香不苦为宜；乌梅50克，丁香4克，草果6克，分别打碎，各炒焦黑存性。以上共为细末，放人锅内炒热加入白糖200克，乘热在锅内搅拌均匀，形成颗粒。 用法：每次34匙，可用沸水调服，亦可掺于粥饭内，日服35次，1520天为一疗程。另可配合灌肠治疗。,手术适应证,1.梗阻 2.游离穿孔 3.出血：内科治疗无效时也要通过手术进行止血。 4.腹腔脓肿 5.肠瘘与肛瘘 6.癌变,结语,进一步将辨证与辨病、整体与局部治疗有机结合起来，并充分发挥中西医所长来提高本病的疗效，是今后努力的