预激方案治疗难治性复发性急性非淋巴细胞白血病的疗效观察.doc

预激方案治疗难治性复发性急性非淋巴细胞白血病的疗效观察 作者：古庆利，刘焕勋，游伟文，杜新，卓家才，汪明春 【摘要】 目的：评估预激(CAEG)方案对难治、复发性急性非淋巴细胞白血病(ANLL)且不能耐受大剂量化疗患者的疗效。方法：予小剂量阿糖胞苷(AraC，10 mg/m2/d，第1天第14天，每12 h皮下注射)、阿克拉霉素(Acla 20 mg/d，第1天第4天，静脉输注)、足叶乙甙(VP16 50 mg/d，第1天第4天，静脉注射)、粒细胞集落刺激因子(GCSF 100 g/m2/d200 g/m2/d，第1天第14天，皮下注射)在内的CAEG方案治疗难治、复发性ANLL 18例。结果：8例(444)患者取得完全缓解(CR)，5例(277)获部分缓解(PR)，总有效率721。可见粒细胞缺乏、血小板减少、继发感染及发热等不良反应，无严重不良反应。结论：预激方案治疗难治、复发性ANLL疗效较好，毒副反应轻。 【关键词】 预激方案；难治、复发性；急性非淋巴细胞白血病很多难治、复发性急性非淋巴细胞白血病(ANLL)的患者对常规的MA、DA、HA化疗方案耐药，而由于年龄、脏器功能或经济等问题又往往对 FLAG或其他大剂量化疗方案不能承受。目前有报道用预激方案治疗上述难治、复发性ANLL，如CAG方案：粒细胞集落刺激因子(GCSF)、低剂量阿糖胞苷(AraC)和阿克拉霉素(Acla)； HAG方案：粒细胞集落刺激因子(GCSF)、低剂量阿糖胞苷(AraC)和高三尖杉酯碱(HHT)。我院自2003年起，在上述CAG方案的基础上，加用了足叶乙甙(VP16)构成CAEG方案对18例难治、复发性急性非淋巴细胞白血病(ANLL)且不能耐受大剂量化疗药物的患者进行治疗，现将结果汇报如下。1 资料与方法1.1 入选病例 病例为2003年1月至2006年12月就诊于我院的复发、难治性ANLL住院患者18例，男10例，女8例；年龄28岁65岁，平均年龄45岁，60岁者6例；按FAB分类，M1 1例，M2 5例，M4 4例，M5 7例，M6 1例；均为用标准MA、 DA或HA方案诱导化疗2个疗程未达CR，或CR后半年以内复发，或半年以后复发再用上述方案诱导无效的患者，其中初治难治8例、早期复发4例、复发后诱导无效6例。1.2 治疗方法 小剂量阿糖胞苷(AraC，10 mg/(m2d)，第1天第14天，每12 h皮下注射)、阿克拉霉素(Acla 20 mg/d，第1天第4天，静脉输注)、足叶乙甙(VP16 50 mg/d，第1天第4天，静脉注射)、粒细胞集落刺激因子(GCSF 100 g/(m2d)200 g/(m2d)，第1天第14天，皮下注射)。1.3 疗效判定 疗效评价按张之南等的血液病诊断及疗效标准进行判定1。1.4 不良反应观察 化疗前常规检查心电图、肝肾功能，化疗过程中和化疗后观察血常规、肝肾功能、胃肠道等不良反应。2 结果18例患者中8例(444)患者取得完全缓解(CR)，5例(277)获部分缓解(PR)，总有效率721，其中，7例 M5患者中有6例达到CR；造血系统不良反应主要是骨髓抑制，18例患者均有不同程度的血象下降：中性粒细胞05109/L的中位时间为7 d，9例(50)患者出现感染，主要为口腔黏膜、牙周、上呼吸道、肺部、肛周；采用抗生素治疗5 d10 d均能控制；血小板数PLT20109/L的中位时间为10 d，主要表现为牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血，给予血小板输注后无1例出现致命性出血。非造血系统不良反应：12例(677)出现食欲减退、恶心、呕吐、乏力；6例(333)出现脱发；3例(167)出现转氨酶轻度升高，护肝治疗后正常；4例(222)出现肌肉酸痛，停用GCSF后好转。 3 讨论在预激方案中GCSF能有效地增强小剂量AraC对髓细胞白血病细胞的诱导凋亡作用，其可能的作用机制为：使静止期ANLL细胞进入细胞周期，有利于细胞周期特异性化疗药物的杀伤作用；刺激自我更新的白血病细胞；影响化疗药物在白血病细胞内代谢；增强化疗药物诱导白血病细胞程序性死亡2。自从1995年 Yamada3首次报道采用 GCSF预激化疗方案(CAG方案)治疗难治、复发的ANLL患者取得较满意的疗效后，韩洁英等42003年报道： CAG方案治疗12例难治、复发ANLL患者，取得42的CR率和75的总有效率。吴德沛等52004年报道用CAG或HAG方案治疗复发、难治性ANLL，总有效率达81。VP16是DNA拓扑异构酶抑制剂，导致DNA链断裂，同时影响DNA修复，抑制肿瘤细胞增殖。作为一种时间依赖性药物，VP16是一个可靠的细胞凋亡诱导剂6；是一种具有抑制肿瘤细胞增殖和促进肿瘤细胞凋亡双重抗肿瘤作用的药物。Acla可嵌入DNA双股螺旋结构，干扰DNA的模板功能，影响DNA聚合酶7，二者与AraC联合应用具有协同抗白血病效应。张学进等8报道用常规剂量AAE方案治疗36例ANLL获得806的CR率。结合以上两种化疗方案的特点，同时结合部分患者年龄大、脏器功能差或经济条件不允许大剂量化疗等情况，自2003年起我们对18例难治、复发性ANLL患者采用了CAEG方案化疗，8例CR(444)，5例PR(277)，总有效率721；同时，造血和非造血系统的不良反应较轻，无1例因严重并发症死亡；其中7例M5患者中有6例达到CR，显示了良好的治疗效果。从我们的观察来看， CAEG方案对于难治、复发及不能耐受大剂量化疗的ANLL患者治疗有效，不良反应轻，总体有效率与CAG、 HAG方案无明显差别；但对于难治、复发的M5患者或己使用过HHT的患者，使用CAEG方案是否可以提高疗效，有待于更多病例的观察。【参考文献】 1 张之南，沈悌血液病诊断及疗效标准M第2版.北京：科学出版社，1998：17117.2 宋善俊白血病M武汉：湖北科学技术出版社，2004：28228.3 Yamada K，Furusawa S，Saito K，et al.Concurrent use of granulocyte colonystimulating factor with lowdose cytosine arabinoside and aclarubicin for previously treated acute myelogenous leukemia：a pilot studyJLeukemia，1995，9：1014.4 韩洁英，陈芳源.CAG方案治疗复发、难治和继发性急性髓细胞白血病疗效观察J.上海医学，2003，26(6)：289291.5 吴德沛，吴小津，石培民，等含GCSF的预激方案用于难治性或复发性急性髓系白血病治疗的临床研究J中华血液学杂志，2004，25(1)：5152.6 吴学宾