泌尿系结核

泌尿、男性生殖系统结核,贵州医科大学附属医院泌尿外科,学习目标,掌握泌尿、男性生殖系统结核的病因病理学、临床表现、诊疗原则。,概述,泌尿、男生殖系统结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。 肾结核绝大多数起源于肺结核, 少数继发于骨、关节结核或消化道结核.,泌尿系统结核 （genitourinary tuberculosis),1、流行病学 2、病理 3、临床表现 4、诊断 5、治疗,流行病学,发达国家结核病发病率13/10万，其中810肺结核病人可发生泌尿生殖系结核，多见于老年人。 发展中国家发病率400/10万，其中1520肺结核病人可发展为泌尿系结核，青少年或壮年发病率高。 泌尿系结核男性多于女性（2:1） 约占全部肺外结核的14,发病机理,发病机理,结核杆菌自原发灶血行播散男生殖系统结核 肾结核 结核杆菌 男生殖系统结核 尿液 前列腺导管、射精管 输尿管、膀胱、尿道结核,病理学,肾结核 最常见的肺外器官结核病。 最初：肾皮质发生微脓肿，逐渐形成典型的粟粒性结核灶（结核性肉芽组织）。 进行性发展：病灶融合，累及肾髓质、蔓延到肾盏 、 肾盂，引起症状（干酪样脓肿）。 后期发生纤维化及钙化。,肾结核病理改变,病理学,输尿管结核 早期：出现散在结核结节，形成溃疡。 后期肉芽组织机化：纤维组织增生，致输尿管增粗、僵硬，肾盂扩张、积水肾功能受损。 严重纤维化致梗阻并使梗阻以上病变破坏加重，引起“肾自截”,病理学,肾自截,病理学,一侧肾结核， 对侧肾积水！,病理学,膀胱结核 好发三角区，尤其是输尿管开口周围。 早期：粘膜充血，进一步发展为浅黄色结核结节。 晚期：纤维化导致膀胱广泛性瘢痕形成、膀胱挛缩。 结核性膀胱: 结肠瘘、膀胱阴道瘘,病理学,尿道结核 主要发生于男性，常为前列腺精囊结核形成空洞 破坏后尿道所致。少数为膀胱结核蔓延引起。 形成结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排 尿困难,加剧肾功能损害。,临床表现,2040岁青壮年 ，男多于女。 尿频 、尿急、尿痛。 血尿 、脓尿。 肾区疼痛、肿块。 全身症状。,泌尿系结核的临床特点: 1、早期症状不典型，易误诊； 2、病灶蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状：尿频、尿急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重减轻、乏力和贫血等。 3、晚期肾功能丧失才得以确诊 。,早期：上尿路含结核菌和坏死物质的尿液刺激 中期：膀胱自身结核病变 晚期：膀胱挛缩,早期：无痛性尿频 晚期：伴有尿急、尿痛,多数患者出现最早和持续时间最长的症状 初期：晚上出现以后为全天性，呈进行性加重 普通抗生素治疗无效 严重时出现急迫性尿失禁,结核性膀胱炎及溃疡 结核病变侵及血管,终末血尿 全程肉眼血尿,常在尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状之后 出血严重时可引起肾绞痛,肾或膀胱病变组织排出 大量干酪样坏死物质,结核性脓尿,几乎所有患者都有脓尿 多数为镜下脓尿 严重者尿液混浊，伴有絮状物，呈淘米水样 “无菌性脓尿” （有脓细胞或结核菌，但普通 细菌培养阴性）,腰痛,血块或脱落的钙化片 坏死物质堵塞输尿管,结核病变累及肾包 膜、肾周或继发感染,合并对侧肾积水 引起对侧腰痛,全身症状,全身性结核毒性症状,慢性肾功能不全表现： 浮肿、贫血、恶心、呕吐,病情严重 或合并 其他器官活动性结核,双侧肾结核或 一侧肾结核伴对侧重度肾积水,少数患者并发 高血压,患肾血供减少 肾素分泌增多,生殖系统结核,肾结核男性病人中约有50%70%合并 有生殖系结核。最明显是附睾结核,附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时,变得粗硬并呈“串珠“样改变。,三、诊断,综合分析 与判断,病史,临床表现,影像学检查,实验室检查,有慢性尿路感染症状并进行性加重 经普通抗生素治疗无明显效果者 均提示泌尿系结核的可能,诊断本病的重要线索 尿中有脓细胞，普通培养无细菌生长 肾外组织、器官有结核病灶，尿液异常 青壮年特发性血尿 生殖系统发现结核病灶,实验室检查,尿液检查,常规检查：可见脓细胞、红细胞和少量蛋白 普通细菌培养：一般是阴性 细菌学检查：尿结核菌培养阳性率高达8090，需一个月以上。对肾结核的诊断有决定性意义。 分子生物学检查,血液检查,常规检查 血沉 免疫学方法检测血中结核菌,结核菌素试验,影像学检查,X线平片,尿路平片（KUB）对泌尿系统结核诊断价值有限 可显示：患侧肾轮廓模糊、腰大肌阴影消失； 肾区有时可见大小不等、形状不同的云絮状或斑片状钙化 自截肾常表现肾区弥漫性钙化 应常规拍摄胸部和脊柱X线平片肾外结核病灶,尿路造影,大剂量IVU是诊断泌尿系统结核的最重要检查,为什么？,能明确诊断 可以确定病变的程度和范围 能了解双肾功能 因此，IVU基本上可做到定性、定位和定量诊断,若IVU显示不良，可施行逆行尿路造影 能清晰显示肾盂、输尿管形态,肾结核的早期X线表现,单个肾盏模糊，呈虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失,肾盂、肾盏出现变形，内壁粗糙 可见到与肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞 一个或多个肾盏消失,肾结核的晚期X线表现,肾实质被广泛破坏，造影剂呈大块状充填 肾功能不全时肾脏显影变淡或不显影,肾盂挛缩；输尿管僵硬 肾盏变形、扩张，漏斗部狭窄，形成假空洞样改变 肾实质内空洞形成,CT和MRI检查,对于早期泌尿系统结核，可无明显改变 对后期病变，其诊断价值高于IVU,能直接显示与肾结核病理反应密切相关的影像学改变,为什么？,脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区， CT值小于 肾但大于水 肾盂、肾盏及空洞周围可因纤维增生和钙化而表现为CT值增高,右肾结核 SE T1 WI 和 FSE T2 WI：右肾体积 增大，轮廓不规则，肾实质内见多发 大小不等的空洞，呈不均匀信号。 SE T1 WI 增强扫描：病变边缘部呈 不均匀轻度强化，空洞及坏死区无强化,右侧输尿管结核 MRU：右输尿管近端及中段多发性、 广泛狭窄，集合系统明显扩张。 SE T1 WI及FSE T2 WI：肾盏积水扩 张，呈长T1长T2信号。,膀胱镜检查,在病变的不同阶段可见膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕 等改变，以患侧输尿管开口周围及三角区较为明显 若能见到浅黄色的粟粒样结核结节有助于诊断,“高尔夫洞”征 膀胱和下段输尿结核的特征性病理改变,输尿管瘢痕收缩、向上牵拉， 膀胱镜下可见输尿管口扩大、 内陷，正常裂隙状变成洞穴状,！怀疑膀胱结核时 必须在麻醉下进行膀胱镜检查 结核性膀胱高度敏感 炎症急性期或膀胱挛缩时禁作膀胱镜检查,尽管如此，临床上泌尿系结核常被延误诊断,满足于膀胱炎的诊断，长期使用针对非特异性感染的药物， 未追查膀胱炎的原因 诊断为膀胱结核，忽视了主要的肾结核病变 发现男生殖系结核，忽视了其与肾结核的密切关系，未做 尿液检查和细菌性检查,与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他疾病引起的血尿进行鉴别。 肾结核引起的结核性膀胱炎,症状多以尿频开始,膀胱刺激症状长期存在并进行性加重,一般抗生素治疗无效。 非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染,多见于女性,发病突然,开始即有显的尿频、尿急、尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短促,但易反复发作。,鉴别诊断,治疗,肾结核的治疗必须全面考虑肾脏病变和 病人全身状况，选择最适当的治疗方法,1、抗结核化疗,尿中有结核杆菌而肾盂、肾盏无明显形态改变 12个肾盏杯形阴影模糊、不规则或虫蛀样改 变，无盏颈梗阻 双侧肾严重结核病变者 同时存在肾外活动性结核病变,适应证,6个月短程疗法,药物组成,治疗方法,异烟肼（H） 利福平（R） 链霉素（S） 吡嗪酰胺（Z） 乙胺丁醇（E）,标准短程 化疗方案,2HRZ/4HR(强化阶段/巩固阶段),定期复查,目的,了解病情演变和治疗效果,方法,尿常规、细菌性检查 血沉、肝、肾功能 IVU、B超等,手术治疗,凡药物治疗6一9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周。,手术治疗,病变组织切除术,肾切除术,无功能的结核肾，对侧肾正常 肾实质破坏2/3或2个大盏以上，对侧肾正常 肾结核并发难以控制的高血压 肾结核伴有输尿管严重梗阻,肾部分切除术,肾一极局限性钙化病灶经6周化疗无好转 钙化病灶逐渐增大者,病灶清除术,适用于结核性脓肾,整形（重建）手术,输尿管狭窄的手术,输尿管下段： 内镜下输尿管扩张术 输尿管膀胱再植术 膀胱壁管瓣技术 输尿管中、上段： 内镜下腔内扩张（留置输尿管支架管） 狭窄段切除端端吻合术,膀胱挛缩的手术,肠管膀胱扩大术 注意区分膀胱痉挛和膀胱挛缩 尿失禁和尿道狭窄不宜施行