深低温停循环行心脏大血管手术的护理体会.doc

深低温停循环行心脏大血管手术的护理体会 【摘要】目的总结深低温停循环手术的护理配合经验。方法选取我院2007年1月至2011年3月患者在深低温停循环下行心脏大血管手术22例，分析术前、术中，巡回、器械护士的工作要点。结果死亡4例，放弃治疗1例，随访16例健康，1例需生活护理。围手术期无因护理原因死亡病例。结论深低温停循环手术难度大，需要手术室护理人员更扎实的理论基础，更熟练的配合技术，更灵活的应变能力，确保手术的顺利与成功。 【关键词】深低温停循环手术护理 深低温停循环（Deephypothermiccirculatoryarrset，DHCA）是心脏体外循环手术中较为复杂的一种脑保护技术，需要将鼻咽温度降低到20以下，全身除大脑外的所有脏器都暂停循环，脑部也只给予低流量（510ml/kgmin）灌注的方法。其主要应用于需要在主动脉弓部操作的手术，如主动脉夹层、马凡综合症等大血管疾病，法洛氏四联症、大动脉转位、弓缩窄等复杂先心病,有时也可以不需要脑灌注下行腔静脉内瘤栓清除等13。我院自2007年以来，开展深低温停循环手术22例，全都是成人主动脉夹层或者真假性动脉瘤的患者，临床效果满意，现将手术护理配合体会总结汇报如下。 1一般资料 2007年1月到2011年3月，我院心脏外科共施行深低温停循环手术22例，其中男性14例，女性8例，年龄3671岁，StanfordA型主动脉夹层17例，升主动脉及弓部真性动脉瘤4例，外伤后假性动脉瘤1例，夹层患者中4例为马凡综合症基础上形成的，17例夹层中急性期手术14例，亚急性2例，慢性1例。 2手术方式 所有患者均采用静吸复合麻醉,根据病情选择左侧或者右侧桡动脉以及左侧足背两处动脉压监测,颈内静脉置管及中心静脉压监测。右侧锁骨下切口暴露腋动脉，胸骨正中切口到心包外，肝素化后腋动脉插管，切开心包后右房插腔房管，游离弓部三支头臂血管，降温阻断升主动脉后心脏停跳。切开升主动脉探查，根据病情选择主动脉瓣和升主动脉的手术方式。 如果弓部行四分支人工血管置换+支架象鼻，降温使患者鼻咽温低于20，阻断弓部三支头臂血管，全身停循环，从右侧腋动脉开始选择性脑灌注，松开升主动脉阻断钳，暴露主动脉弓血管腔，植入支架象鼻，选用合适四分支人工血管，依次完成弓远端、左锁骨下、左颈总、无名动脉的吻合，弓远端吻合完成后即可恢复下半身灌注，每完成一个吻合，恢复一根血管灌注，最后完成四分支血管与升主动脉血管或者人工血管的吻合。 如果弓部行三分支术中支架植入，降温使患者鼻咽温低于20，阻断无名动脉，全身停循环，从右侧腋动脉开始选择性脑灌注，松开升主动脉阻断钳，暴露主动脉弓血管腔，停止脑灌注，迅速植入三分支支架并从远到近依次释放，热水冲洗促进支架覆壁，恢复脑灌注，最后完成三分支支架与升主动脉血管或者人工血管的吻合。 血管置换、吻合完成后，逐渐复温，排气开放升主动脉，心脏自动或者经除颤复跳，并行循环期间，根据病情选择是否需要缝合升主动脉外膜和向右心耳的分流手术。 10例患者弓部手术方式为四分支人工血管置换+支架象鼻，其中5例同期行Bentall，3例行主动脉瓣成形+升主动脉人工血管置换,1例行升主动脉人工血管置换，1例弓部假性动脉瘤未加做其它术式；12例患者弓部手术方式为覆膜三分支术中支架植入，其中4例同期行Bentall，6例行主动脉瓣成形+升主动脉人工血管置换，2例行升主动脉人工血管置换。 3护理配合 3.1术前护理 3.1.1术前讨论术前一天参与外科医生、麻醉医生、灌注医生的讨论，了解制定的手术方式、可能改变的步骤，了解每一个病例的特殊要点并作针对性的准备。 3.1.2术前访视术前一天下午访视病人，了解病人一般情况、精神状态、皮肤准备、抗生素皮试等情况，告知术前禁食要求和进入手术室的注意事项。建议病房护士术前灌肠，避免肛温探头插入大便中影响监测。多与病人交流，建立良好的护患关系，使病人在第二天进入手术室后不会感到陌生，减少恐惧感和血压升高的机会。交流过程中，多列举成功的病例，介绍主刀医生和麻醉师的情况，解除患者思想顾虑，增强战胜疾病的信心，使其在良好的心理状态下接受手术。 3.1.3用物准备术前备齐手术间常用物品，检查电刀、微泵、体外循环机、温度探头、中心供氧、除颤器、中心吸引及配电系统性能是否良好，备好血管活性药、抗心律失常药物、止血药物、肝素、鱼精蛋白、各种缝线以及自体血液回输机、临时起搏器等以备急用。手术床铺好变温毯。除常规用物外，需要备腋动脉插管，乳突自撑（腋动脉插管切口用），备各种型号的阻断钳，准备甲强龙用以保护脊髓，需要准备特殊的术中支架和四分支人工血管、直人工血管、人工瓣膜。由于可能需要行Bentall术，故还要准备代瓣管道和人工血管开孔器。 3.2手术中护理 3.2.1巡回护士 3.2.1.1术前准备麻醉前首先建立好静脉通道，准备肝素水、压力传感器等协助建立有创血压监测，诱导插管过程中，随时注意血压、心率变化，警惕麻醉深度和迷走刺激对病人血压的影响，需要准备阿托品等药物并及时向麻醉医师报告心率、血压，降低诱导期动脉瘤破裂的危险。插管前，准备好吸痰管和吸引器，便于吸痰净化气道。气管插管后才能进行导尿，以减小疼痛刺激对病人造成的不适感和血压升高，导尿完成后，插入肛门温度探头，需要注意清洁消毒和插入深度。由于深低温停循环患者末梢血供较差，皮肤压疮发生机率高，需要在摆体位时注意保护4。切皮前30分钟遵医嘱给予预防性抗生素。 3.2.1.2术中配合主要注意以下三个方面：一是深低温停循环时间要短，绝对不能出现因为等待用物而延长停循环时间的情况，人工血管、瓣膜、支架、各类缝线都要随要随有，停循环之前提醒主刀医生检查各种阻断钳是否满意，是否需要更换，还要尽早准备足够的热水用来促进支架覆壁；二是停循环和缺血再灌注对肾脏伤害较大5，恢复循环后要主动观察尿量，及时数小便滴数汇报给外科、麻醉和灌注医师；三是术中体温管理，开始体外循环后，给予冰帽降低头部温度，阻断主动脉后及时提供冰屑心包内降温，降温过程中调节手术间空调温度低于20，待复温时，及时调整变温毯和室内空调温度。此外，在手术时间超过3小时6小时的时候，需要注意分别追加抗生素。 3.2.2器械护士 3.2.2.1消毒铺巾要点由于需要右侧腋动脉插管，比常规体外循环手术多右侧锁骨下方切口，由于夹层的特点，有时升主动脉无法插管，需要使用股动脉插管技术，所以要多准备消毒纱球和碘伏，根据切口特点增加手术巾的数量，保证手术顺利进行。 3.2.2.2术中配合基本原则就是“熟悉流程，快字当头”，深低温停循环时，分秒必争，手术团队高度紧张，最大限度地为病人缩短手术时间。三分支支架术的深低温缝合只有一处，四分支人工血管+支架象鼻术的吻合口有四处，所以后者更需要团队精密无隙，快捷准确的配合，否则及其容易出现脊髓并发症导致瘫痪6。复温之后最大的手术难点就是止血，器械护士要多准备带毛毡片的滑线，还需要明胶海绵、医用胶等止血材料。 4结果 术中鼻咽温度控制在1720之间，停循环时间1248min，平均2313.7min。术中出血死亡1例，术后多器官功能衰竭死亡3例，另有1例因术后脑部并发症苏醒困难放弃治疗。随访454月，16例患者健康存活，1例患者有脑梗塞后遗症需要生活护理。 5体会 深低温停循环技术多应用于成人大动脉瘤类疾病，这类疾病发病率正逐渐上升，病死率很高，其危害甚大，无论术前术中术后都有极大风险。目前国内只有少数医院能够进行这类手术，更少的医院能够经常开展。我院近年来平均每年不足5例，手术护理人员对疾病的认识不足，对手术的流程不熟，突发情况应变能力缺乏是影响手术护理的主要原因。这就要求我们平时加强理论学习，抓住每一次实战机会，多体会、多记录、多复习，多总结经验，不断提高专业理论和技术水平。 我们的体会主要有以下几点：一、重视术前访视，良好的沟通，减少患者紧张情绪比一般的手术意义更大；二、动脉瘤类疾病是有可能在短时间进展变化的，经常会碰到切开探查发现与ct血管成像结果不符，需要改变手术方式，所以巡回护士一定要尽可能充分准备手术用物，以防临时寻找造成慌乱而延误手术；三、体温的管理至关重要，巡回护士要熟练掌握变温毯的用法，配合麻醉、灌注医生升、降体温，同时还要防止低温对于病人皮肤等处的伤害；四、器械护士必须相当熟悉手术流程，密切观察手术进程，快而准的完成各项手术配合护理操作。 参考文献 1刘才仟,唐令凤,陈娅,等.深低温停循环在心血管手术中的应用J.重庆医学,2011,40(12):1191,1198. 2彭东.深低温停循环对婴幼儿心脏手术围术期的影响J.南方医科大学学报,2010,30(2):409410,412. 3邹小明,王武军,刘亚湘,等.深低温停循环在腔静脉内瘤栓清除术中的应用