胃癌患者早期肠内营养的护理体会.doc

胃癌患者早期肠内营养的护理体会【摘要】 目的 探讨胃癌患者能否早期实施肠内营养的临床效果。方法 术前在介入引导下于近端空肠超过屈氏韧带510cm处置入鼻胃管，术中于吻合口远侧2030cm处空肠置入空肠营养管3040cm。结果 36例胃癌患者实施肠内营养后体重有不同程度的增加12.5kg，营养状况得到不同程度的改善。结论 早期实施肠内营养有利于肠道功能的恢复，改善了患者营养状况，保证了手术效果，减少了术后吻合口漏等并发症的发生。 【关键词】 胃癌根治术；肠内营养；护理 胃癌患者几乎都存在不同程度的营养不良，多由于癌肿本身对机体的直接影响，营养物质的消耗以及癌肿对机体的间接影响，影响机体消化吸收所致1。对手术及术后的综合治疗的疗效产生一定的影响，肠内营养(enteral nutrition,EN) 作为其综合治疗的一种方法，可以改善患者的症状，提高生活质量，延长生存期，减少术后并发症，并对患者的免疫功能的改善有极大的帮助2。 1 临床资料 1.1 一般资料 2006年2月2007年3月共收治胃癌患者36例，男19例，女17例；年龄3173岁，平均57.3岁。本组均在全麻下行胃癌根治术，术后伤口愈合良好。 1.2 方法 1.2.1 术前使用鼻胃管 术前13例在介入可引导下将鼻胃管置入近端空肠超过屈氏韧带510cm处，外端用胶布固定于鼻翼两侧，通过鼻饲管输入营养液。 1.2.2 术中使用空肠营养管 术中36例均在吻合口远侧2030cm处空肠置入空肠营养管3040cm，术中固定在左侧胶布截孔处周围皮肤，通过肠内营养管输入营养液。 1.3 结果 36例病人中有13例术前使用肠内营养，纠正了营养状况，体重增加12.5kg，行胃癌切除术，术前无明显腹胀、腹泻症状发生，无营养管相关并发症发生，36例术后612h开始实施肠内营养，20ml/h，500600ml/d后逐渐加量，输入时间为714天，其中4例发生腹胀，3例发生腹泻，1例恶心难以耐受，见表1。予以减慢输液速度，降低浓度，改为间断输入逐渐加量等方法后症状好转，肠外营养逐渐被肠内营养替代。 表1 治疗前后症状改善情况 2 护理 2.1 营养管的选择 我们使用的鼻肠管柔软易弯曲，对胃酸不敏感，不易刺激鼻腔或咽喉，管道末端圆滑，可防止胃肠道黏膜损伤，并多个侧有孔，避免管道阻塞，能够满足肠内营养的需要。 2.2 营养管的护理 2.2.1 妥善固定 妥善固定鼻肠管，防止滑脱移动，盘绕扭曲。固定时要留有余地，避免活动时不慎脱出。 2.2.2 防止堵管 每日输注前后，均以20ml注射器抽取1020ml温开水冲洗管腔，防止营养液残留堵塞管腔，若通管时管腔内压力过高或阻力过大时，可将注射器改用1ml的，加大压力利于管腔通畅。 2.3 熟练掌握输入方法 按计划设置营养液输入量、速度，加强巡视及时识别并排除输液故障，保证肠内营养计划按时完成，正确记录24h出入量，观察患者有无口渴、皮肤黏膜弹性以及尿量的变化。 2.3.1 时间 在术后612h行静脉采血后开始进行营养液的输入。 2.3.2 速度 在输入营养液前要认真按输入量计算输入速度，输入过快可引起病人腹胀、腹泻、恶心、呕吐3。输入过慢又达不到治疗效果。开始以20ml/h输入,第一天总量为500ml，以后逐渐加量。我科采用空肠营养泵调节输液速度，使营养液匀速按计划输入体内。 2.3.3 温度 通常液体温度调至3738。因食物的温度十分重要，过低容易引起腹泻，过高容易损伤消化道黏膜，故温度适宜不但使其舒适，达到增加营养的目的，还可防止并发症的发生。我科使用的是加热棒加温法，在输液器的输液管上直接接好加热棒，使其将输入的营养液通过加热恒温的输入体内。但应注意的是在加热棒的外部要进行适量包裹，防止接触病人皮肤引起烫伤。在输入过程中要多巡视观察，给予间断更换加热处输液管的部位，防止长时间加热引起输液管软化。 2.3.4 要求 每次输入的营养液均应现用现配，严格执行无菌技术操作，防止污染，配好的营养液可在4冰箱内存放24h，过期应废弃。从冰箱取出的液体不可直接给病人输入，应先复温。 3 辅助检查及护理 定期检查肝、肾功能及白蛋白的变化。准确留24h尿测定氮平衡以评价肠内营养效果，观察患者的血糖、血脂的变化。做好口腔护理及引流管处皮肤的护理。每周造口周围换药23次。 4 营养液的选择 对于有胃癌患者来说，肠内营养制剂的选择主要取决于胃肠道功能和疾病有无特殊禁忌。我科36例中仅有5例糖尿病患者采用了瑞代营养制剂，余31例使用瑞能，它为淡淡的水果香味的乳状液体，是一种高脂肪、高能量、低碳水化合物的肠内全营养制剂。特别适用于癌症患者的代谢，能促进免疫功能增加机体抵抗力，膳食纤维有利于维持胃肠道功能。其营养成分来源于天然食品，与正常人普通饮食成分相似，对人体无毒性作用。 5 心理护理 （1）行肠内营养前，应提前告知病人及家属，使其有一定的心理准备。 （2）向病人讲明拟采用的置管途径，应用肠内营养制剂的种类、灌注方法及可能出现的并发症等。 （3）向病人及家属介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，介绍营养对于小肠的运动和吸收功能最早恢复。提供EN支持增加热量和蛋白质的摄入，减少体重的丢失，纠正负氮平衡改善营养状况，促进胃肠功能恢复的重要性。必要时介绍成功典型病例，以增强病人的信心。 （4）在应用过程中及时处理出现的问题，提高病人安全感。 （5）对长期应用者，可介绍具体用法，让家属自行实施。 许多病人对肠内营养有畏惧心理，尤其是经鼻插管的不适感，使病人不易接受，甚至产生抵触情绪。另外，有的病人对肠内营养的效果持怀疑态度。这些不正常的心理因素对安全、有效的实行肠内营养十分不利。即使病人勉强接受了治疗，一旦施行过程中稍有不顺利或出现轻度的并发症，将导致病人极度不配合，甚至拒绝应用。因此，做好肠内营养病人的心理护理十分重要。 6 讨论 传统观念认为只有胃肠功能恢复正常后，才可对病人进行肠内营养支持，既往这些病人无营养支持或依靠胃肠外营养，但胃肠外营养有许多并发症。与肠外营养相比，肠内营养具有符合生理状态，有利于胃肠道结构和功能的恢复。病人术后处于高分解代谢状态，肠内营养是营养支持的首选途径，它符合生理，有助于肠道黏膜的屏障功能，防止肠道细菌移位4，是肠外营养不可替代的。 术前应用：（1）增加手术的耐受力；（2）降低手术的风险；（3）改善营养状况。术后应用：（1）加速胃肠功能的恢复；（2）减少术后并发症；（3）降低二重感染。 7 体会 本组病例肠内营养的护理，无术后肠瘘、营养管周围皮肤感染及护理并发症发生。研究表明腹部手术后数小时就有肠蠕动，术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠,术后612 h小肠就有消化、吸收功能。笔者对胃癌术后病人早期施行肠内营养具有重要意义：（1）促进肠蠕动，有利于胃肠道功能的早期恢复；（2）维持肠黏膜屏障的功能，减少细菌移位的发生；（3）改善术后的营养状况和患者的免疫功能。比较而言，肠内营养比肠外营养，安全、经济5，对护理和设备要求低，并发症少。笔者应用留置鼻肠管对胃癌患者术后进行早期营养支持，满足了患者营养需求。同时应注意观察输注过程中患者的反应，如出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状时，应及时进行处理，并注意检测患者水电解质平衡和营养状况改变。我科对36例胃癌根治术后患者进行肠内营养的支持，在导管留置期间患者均耐受良好，无不适及并发症，肠内营养实施顺利，无导管脱出、阻塞及返流、呕吐、腹胀、腹泻、发热等现象出现。【参考文献】 1 李国立， 李宁， 黎介寿.胃癌病人的临床营养支持. 外科理论与实践，2006，6（11）：486-488.2 陈孝平.外科学.北京：人民卫生出版社，2