腹腔镜、结肠镜双镜联合在结直肠手术中应用13例报告.docVIP

腹腔镜、结肠镜双镜联合在结直肠手术中应用13例报告 作者：吴淼，张诚华，董少良，张少波，姚清勇，廖泽飞，施建设 【摘要】 目的 探讨纤维结肠镜和腹腔镜双镜联合在结直肠疾病手术中的应用意义。方法 回顾对13例腹腔镜定位困难的结肠病变，用纤维结肠镜定位、标记，经腹腔镜完成手术操作。结果 13例均顺利完成定位和手术。肠段切除平均用时130（80190）min，结肠癌根治术平均用时170（140230）min，术中平均出血量50（20100）ml，肠道运动恢复时间44（1852）h，术后平均住院6 （410 ）d。结论 纤维结肠镜和腹腔镜双镜联合术中定位准确、创伤小，可提高腹腔镜手术成功率，值得推广。 【关键词】 腹腔镜；纤维结肠镜；结肠肿瘤；结肠息肉腹腔镜手术在胃肠外科中的应用是目前发展的一个主要趋势，对于结直肠疾病的手术治疗尤具优势。但是在应用腹腔镜器械进行手术时，缺乏精细的触觉。因此对于结肠良性病变以及未侵犯到浆肌层的小病灶恶性病变的定位以及随之的肠段切除范围的确定存在一定的局限性。术中进行纤维结肠镜进行病灶定位，对于保障腔镜手术的顺利进行显得十分必要。我院2004年6月2007年2月，利用纤维结肠镜术中定位，完全腹腔镜进行结肠段切除、结肠癌根治的13例。报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 本组 13例，男 8例、女5例。年龄 3776岁，中位年龄51岁。11例患者有排便习惯改变、偶有便血，2例仅表现为偶发便血。术前均进行过纤维结肠镜检查，6例单发广基息肉，位于乙状结肠2例、降结肠3例、横结肠1例，息肉基底部直径均 >1.0 cm。1例结肠多发性息肉，位于结肠脾曲。1例降结肠“息肉”经纤结肠镜电切后病理证实为腺癌。2例黏膜相关淋巴瘤（横结肠肝曲、降结肠中段各1例）。3例结肠腺癌：2例腺瘤样癌（分别为2.0 cm2.0 cm2.5 cm、2.5 cm2.5 cm2.5 cm）、1例溃疡型癌（2.0 cm2.0 cm1.0 cm），分别位于乙状结肠和降结肠。1.2 方法1.2.1 探查与定位 术前常规药物及机械肠道准备，全麻后取截石位（术中根据部位再调整相应体位）。于脐环上缘采用Veress针穿刺建立 CO2气腹或直接切开腹壁直视置插入10 mm trocar作观察孔，气腹压力在 1213 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa），置入30腹腔镜。右髂棘水平腹直肌外缘置5 mm trocar，插入5 mm 抓钳进行腹腔探查，当不能明确病变部位时，由肛门插入纤维结肠镜双镜进行腹腔探查，探查过程中以腹腔镜协助肠镜寻找病变，以肽夹或缝线标记病灶部位，退出纤维结肠镜时吸净肠道内残留的气体、液体。根据探查明确的病变部位选择10 mm 或12 mm trocar主操作孔的位置：如果病灶位于左侧结肠，则在相当于麦氏点位置作主操作孔。病灶位于右半结肠取第2孔对应的左侧腹壁相应部位作主操作孔。1.2.2 良性病变肠段的切除 对于乙状结肠及降结肠肠段切除者，以超声刀（后期以电凝钩）沿着结肠旁沟向上分离侧腹膜，游离乙状结肠及降结肠，向下分离直肠双侧腹膜。对于横结肠肠段切除者沿结肠缘分离大网膜，从上向下分离、游离结肠脾、肝曲。然后将距离预切肠段最近的trocar孔扩大至34 cm，拖出预切肠袢进行切除、重建。1.2.3 恶性病变根性切除 因本组病灶位于降结肠和乙状结肠，患者取截石位头低脚高1520，右倾1520。腹主动脉前方打开结肠系膜，分离左结肠动脉、静脉以及乙状结肠动静脉分支，结扎后切断，分离结肠系膜。剪开降结肠及乙状结肠外侧后腹膜，分离左侧结肠及其系膜。打开胃结肠韧带，分离结肠脾曲。分离、切断结肠中动静脉左支。切断附着于胰腺体、尾部下缘的横结肠系膜根部。小切口体外切除左半结肠横结肠乙状结肠端端吻合。关闭小切口后，重新建立气腹，冲洗腹腔。1.2.4 术后处理 术后标本常规送病理。所有病例术后麻醉清醒后拔除胃管、尿管，常规补液、预防性应用抗菌药、定时扩肛。24 h 后进食流质，协助并鼓励患者排除呼吸道分泌物，根据患者意愿鼓励早期离床适度活动。结肠癌患者行FOXFOL 4方案化疗、淋巴瘤患者行COPP方案化疗。2 结果本组 13例均获成功。肠段切除手术时间80190 min，平均130 min。术中出血量 20100 ml，平均 50 ml。肿瘤根治性切除术手术时间140230 min，平均170 min。术后常规镇痛泵镇痛2448 h，肠蠕动功能恢复时间为1852 h。术后住院 410 d，平均 6 d。标本病理：7例管状腺瘤、2例黏膜相关淋巴瘤、3例管状腺癌、1例黏液腺癌。术后门诊随访，大便习惯逐渐恢复，未再便血。4例放弃进行结肠镜复查，9例结肠镜随访无新发病灶。3 讨论 纤维结肠镜是目前大肠疾病的诊断的首选方法，近年来纤维结肠镜在大肠疾病治疗中的应用也日益普及。对于结肠较小的病变，如腺瘤性息肉，通过纤维结肠镜电凝切除，创伤小，已成为该类疾病的治疗规范1。但是，对于直径大于1.0 cm 以上的广基息肉，用纤维结肠镜切除有可能造成术中、术后肠穿孔、肠漏，需要进行肠段切除；对于较为集中的多发性息肉，也需要进行肠段切除；而对于结肠恶性肿瘤需要进行根治性结肠区段切除及清扫。目前，腹腔镜结直肠手术在全世界已经广泛开展，是消化道外科最成熟的手术方式之一2。腹腔镜术中、术后并发症与开腹手术无明显差异，术野暴露、手术时间、术中出血以及对患者机体免疫反应的干预相当甚至优于开腹手术35。但是，腹腔镜器械操作时，缺乏开腹直视手术时手的精细触觉，对于完全肠壁内生长的结肠良性疾病，病灶小、未侵及浆膜的结肠恶性肿瘤，术中单凭腔镜定位尚有一定困难。尽管术前有纤维结肠镜甚至钡剂造影检查定位，但是由于纤维结肠镜检查时肠道的充气、肠管移位、小病灶造影遗漏甚而检查者主观因素均可造成定位的不准确。此时，纤维结肠镜与腹腔镜联合应用，即可充分发挥各自的特点：纤维结肠镜可对肠道病变进行准确定位、标记；腹腔镜下可观察肠道有无狭窄、扩张、浆膜浸润及程度，进而决定手术方式。这种同时在腔内及腔外直视下进行的手术，不但保证了病变部位肠管足够的切除范围、避免遗漏病变及减少术后复发。而且有效的减少了手术中转和使用手助的机会。然而，腹腔镜及纤维结肠镜联合手术的应用会增加医疗费用，还要克服来自技术及设备两方面的限制，腹腔镜技术和手术经验尚可以通过不断积累在有限时间内得以提高，但是，目前国内医院普通外科拥有纤维肠镜的单位还不普遍，进行双镜联合手术需要良好的多科协作。我们通过对本组在腹腔镜下难以定位的病例实施双镜联合结手术，初步经验认为，该种手术定位准备、安全可行、患者可最大获益，是一种值得推广的微创手术方式。【参考文献】 1 Kantsevoy S V, Hu B, Jagannath S B,et al. Technical feasibility of endoscopic colonic reduction: a pilot study in a porcine modelJ. Gastrointest Endosc,2006,65(3):510-513.2 Martel G,Boushey R P. Laparoscopic colon surgery: past, present and futureJ. Surg Clin North Am,2006,86(4):867-897.3 Schwenk W, Haase O, Neudecker J, et al. Short term benefits for laparoscopic colorectal resectionJ.Cochrane Database