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腹腔镜下腹壁切口疝修补术的治疗体会 作者：赵景林，徐万里，许焕玲 【摘要】 目的：探讨腹腔镜下腹壁切口疝修补术的手术方法、可行性及安全性。方法：回顾分析腹腔镜下腹壁切口疝修补术12例的临床资料，包括患者年龄、性别，腹壁缺损的位置、大小，疝的内容物，修补网片的大小，手术时间，住院时间，术后并发症等。结果：手术时间min，平均80min。术后住院时间为2d，平均d。术后并发症发生率为8.3，1例术后出现顽固性疼痛。平均随访32个月，术后未见复发。结论：腹腔镜下腹壁切口疝修补方法安全可行。 【关键词】 疝，腹壁疝 腹壁切口疝的发生率占剖腹手术的220，据报道，最早腹壁切口疝修复术的复发率是2552，开放网片修补术为12.519，与开放手术相比，腹腔镜修补术后并发症发生率及复发率低，住院时间短1。我院共为例患者行腹腔镜下腹壁切口疝修补术，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组12例中男3例,女9例。3365岁,平均56岁。切口疝原手术类型:腹腔镜子宫肌瘤切除术1例,右半结肠切除术3例,左半结肠切除术2例，直肠癌术后3例,阑尾切除术2例,右下腹刀刺伤手术1例。术前行B超或CT测量切口疝的大小,腹壁缺损长径312cm,上次手术至本次手术时间14年,平均2年3个月。均有腹部酸胀不适症状,行走活动时，症状加重,术前无嵌顿疝，术前均行血常规、生化、凝血功能、血气分析、胸片、心电图检查，证实无凝血功能障碍、心肺功能问题，能耐受气腹。术前作肠道准备，使用抗生素1d。在术后2周、1月、3月、1年随访患者。分别记录患者的年龄、性别，腹壁缺损的位置、大小，疝的内容物，修补网片的大小，手术时间，住院时间，术后并发症。患者均配合随访。1.2 手术方法 12例患者手术均行全麻，取仰卧位，也可根据疝的位置调整体位，使用开放技术或可视下套管进腹，插入 10mm Trocar，进腹后充入CO2，腹压为1315mm Hg，置入30腹腔镜，观察腹内有无粘连和脏器损伤，在直视下插入 2个5mm Trocar，其位置根据切口疝的位置调整。具体的方法是在疝的对侧腹部由上腹向下腹作一条朝向切口疝的弧线，在弧线上选择穿刺点2。调整视野后,用剪刀和电钩分离粘连,回纳疝内容物(此过程要谨慎并尽量少用电钩以预防肠道损伤),确认无出血及肠道损伤后,直视下确定缺损位置、大小和边缘，观察有无其他部位缺损。通过触诊和腹腔镜的光源在腹壁上标记缺损的边缘，根据缺损的大小选择合适的补片并修剪（在各个方向补片均超过缺损边缘 35cm），然后在补片的四分点或六分点各置根不吸收缝线,保留线尾15cm,腹壁上标记每根缝线的对应点,标记补片上、下、左、右后卷成烟卷状，由10mm Trocar或直接由腹壁穿刺孔将补片送入腹腔，展开补片使其聚丙烯面向腹壁，调整补片位置，在腹壁上标记的缝线固定点作一2mm切口,由此将线夹插入腹腔,找到相应的缝线拉出腹外于皮下缝线打结。然后用平头螺旋状钛钉或缝合法将补片固定于腹壁，钉子间隔为1.01.5cm。消除气腹,拔出套管。术后均予加压包扎处理，使用抗生素3d。2 结果12例手术均顺利完成,无中转开腹。术中未发现多发切口疝,其中7例腹腔有粘连，行粘连松解术。疝环均位于原切口位置，为312cm，疝内容物为大网膜或小肠。手术时间50125min,平均80 min,术中出血量1040ml，平均20ml。平均术后住院时间为3.5d（215d）。术后均用腹带包扎，2例浆液肿,经抽液、腹带加压包扎后好转出院（发生率45，很多术者不认为是并发症）。术后平均随访32个月（460个月），1例术后发生顽固性疼痛，予以止痛药物对症治疗半年，症状好转，未发现血肿、麻痹性肠梗阻、小肠损伤等并发症，未发现复发。3 讨论最早期腹壁切口疝修复术的复发率是2552，开放网片修补术为12.519，而腹腔镜腹壁切口疝修补术复发率低，本组患者均未发现复发。由于本组病例有限，未能做随机性的、前瞻性对比研究。郑民华等报道了一项前瞻性、随机性研究，对比了腹腔镜和开放腹壁切口疝修补手术，随机将60例患者分成两组,在年龄、性别、切口疝类型、缺损大小等方面无明显差异，但腹腔镜组的手术时间和住院时间,明显短于开放手术组。研究还表明,腹腔镜组的并发症和术后复发率均低于开放手术组。本组12例均取得较好效果，因而腹腔镜下腹壁切口疝修补术可行。我们使用的复合补片是由聚丙烯和ePTFE构成的新型复合补片。聚丙烯外层坚固并利于组织向内生长,而微孔ePTFE内层使组织与补片发生粘连的危险性降至最低,可避免聚丙烯与组织粘连和肠穿孔等并发症的发生。腔内缝合器或直接缝合可将补片牢固缝合到腹壁内层,操作方便,效果可靠,可有效减少手术缝合时间。因而，应用的材料是安全的。腹腔镜下腹壁切口疝修补术的技术难点主要有：（）穿刺点的选择，开放技术或可视套管进腹，避免腹腔粘连造成肠管损伤，插入套管可根据切口疝的位置调整，具体方法是在疝的对侧腹部由上腹向下腹作一条朝向切口疝的弧线，在弧线上选择穿刺点；（）伸入的器械和固定修补材料均需在腹壁同一水平上,常需翻转镜头观察腹壁内侧面,且术者使用腔内缝合器时常需半蹲位操作,术者的技术水平要求较高；（）切口疝患者腹腔内粘连通常较重，分离较困难，分离腹腔内粘连时切勿误伤肠管,造成腹腔污染,因此，分离到腹壁肠管时,宁愿切除部分腹壁组织也不要损伤肠管。术中如出现困难如粘连严重、出血不止时需及时中转开腹。【参考文献】 Yavuz N,Ipek T,As A,et al.Laparoscopic repair of ventral and incisional hernias:our experience in 150 patientsJ.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2005,15(6):601605. Parker HH,Nottingham JM,Bynoe RP,et al.Laparoscopic repair of large incisional herniasJ.Am Surg,2002,68(6):530533.3 郭峰华,姚琪远,张延龄.腹腔镜下腹壁切口疝补片修补的相关问题J.外科理论与实践,2005,10(2):194196.4 Lau H,Patil NG,Yuen WK,et al.Laparoscopic incisional hernioplasty utilising onlay expanded polytetrafluoroethylene DualMesh:prospec