腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的治疗体会.doc

腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的治疗体会作者：黄建民左武杨水根张云贵刘莉平刘凯 【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）后胆总管残留结石的处理及体会。方法：回顾分析我院自2002年4月至2011年6月LC手术后9例胆总管残留结石的原因、治疗及转归。结果：LC手术后9例胆总管残留结石中2例结石自行排出，ERCP确诊7例，5例通过EST成功取出；2例胆总管切开取石并T管引流术，其中1例手术后再次发现胆总管残留结石一枚，2周后行EST取出。结论：通过加强术前检查、术中仔细操作和术后积极处理，可以减少LC术后胆总管残留结石及其他严重并发症的发生。 【关键词】胆囊切除术;腹腔镜;胆总管残留结石;处理体会 腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊炎、胆囊结石等胆囊良性疾病的金标准。但是LC手术后胆总管残留结石的并发症及其治疗也越来越受到重视。我院2002年4月至2011年6月LC手术后共发生9例胆总管残留结石，经过综合处理，疗效满意。现报道如下。 1临床资料 本组9例中男4例，女5例。3676岁，平均50.5岁。慢性萎缩性胆囊炎、胆囊多发及泥沙性结石6例；急性胆囊炎、胆囊多发性结石、胆囊管结石嵌顿3例，其中合并有胆囊积液、胆囊积脓及胆囊明显增大。本组LC手术前均经腹部彩色多普勒检查和诊断，证实胆总管正常大小，胆总管内无结石。 2结果 本组9例LC手术后24天内出现阻塞性黄疸症状和急腹症表现，同时淀粉酶轻度升高，术后经腹部彩超检查证实胆总管内残留结石5例，经ERCP确诊7例，经腹部MRI确诊9例。其中2例经抗感染、解痉止痛、中药治疗后症状突然好转，复查ERCP和MRI未发现胆总管结石；5例经ERCP检查确诊后即行EST成功取出结石；另2例因腹痛、黄疸、胆漏及胆汁性腹膜炎而行胆总管切开取石和T管引流术，其中1例手术后再次发现胆总管残留结石一枚，2周后行EST取出。随访患者112个月均未发现结石复发和其他并发症发生。 3讨论 据文献报道1LC手术后胆总管残留结石的发生率为0.30.7%。发生的原因主要是手术前对胆囊结石继发性胆总管结石的漏诊和手术中操作粗糙将细小的胆囊结石挤入胆总管，常发生于胆囊多发性细小或泥沙样结石及胆囊管直径粗大的病例，多为技术性引起2。 胆囊切除后，胆囊失去了对胆道压力的调节和缓冲作用，胆道括约肌功能紊乱致使结石活动并嵌顿，从而引起胆绞痛、黄疸、肝胰功能受到损害，严重者可导致胆漏及胆汁性腹膜炎。为了预防并发症的发生，我们认为提高操作能力，加强技巧培训，手术前的完善检查，手术中的仔细操作和预防，手术后的积极处理是关键和重要的措施。 3.1术前检查和诊断:手术前应仔细的询问病史和严格全面的检查，排除手术前即合并有胆总管结石的病例；对于术前有黄疸、急慢性胰腺炎者，腹部彩超提示胆囊多发性细小结石，胆总管直径增粗，实验室检查肝功酶谱指数轻度升高者，应该进一步进行ERCP和或腹部MRI检查，在排除胆总管结石后即可行LC。 3.2术中操作和处理:对胆囊明显增大应该先减压，吸尽积液或积脓后再分离胆囊三角；发现胆囊管较粗时，必须探查胆囊管与胆总管结合部有无结石，如有结石嵌顿应缓慢的将结石推至胆囊内再用钛夹封闭胆囊管，如结石嵌顿无法推动时，可切开胆囊管并松解后挤出结石，关闭胆囊管后放置腹腔引流管；此外，及时中转开腹或术中胆道造影能有效地防止胆总管残留结石的发生3。一旦术中检查确诊时可以同时行腹腔镜下胆总管切开取石术，或LC手术后1周行ERCP和EST手术。 3.3术后积极治疗:对于LC术后胆囊结石滑入胆总管引起急性腹痛的患者，应首先解痉止痛、抗感染治疗，尽早解除奥狄斯括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时可给予中药排石治疗，并动态观察肝功能和淀粉酶的变化；对腹痛进一步加重，黄疸加深，出现胆漏或胆汁性腹膜炎，应及时开腹胆总管探查取石术、ERCP下取石或再次腹腔镜胆总管探查取石术。目前，通过EST取石是治疗胆总管结石的首选方法4。 总之，LC术后胆总管残留结石是LC手术的并发症之一，只要我们手术前充分了解胆囊及胆道情况，对发生的病情变化有清晰的认识并积极的处理，可以减少此种情况的发生，即使术后发生胆道残留结石也能得到及时妥善的处理，从而避免严重并发症的发生。 参考文献 1陈训如，田伏洲，黄大熔。微创胆道外科手术学【M】。北京：军事医学科学出版社，2000：211-212 2吕新生。腹腔镜手术并发症的预防与处理【M】。湖南：科学技术出版社，2002：64-68 3KimuraT,UmeharaY,YoshidaM,etal.LaparoscopicultrasonographyandoperativecholangraphypreventeresidualcommonbileductstonesinlaparoscopiccholecystectomyJ.SurgLaparoscEndoscPercutanTech,1999,9(2):124-128 4Melling