膝关节外侧盘状半月板损伤的关节镜下手术治疗——附77例病例报告.doc

膝关节外侧盘状半月板损伤的关节镜下手术治疗 附77例病例报告【摘要】 报告1组77例膝关节外侧盘状半月板损伤的关节镜下手术治疗与疗效。方法1999年1月2005年6月，本院共完成77例膝关节外侧盘状半月板损伤的关节镜手术，手术采用常规髌下前内侧和前外侧入路，根据盘状半月板损伤情况进行半月板全切除术或成形术。其中21例(29.2%)患者行盘状半月板次全切除术和全切除术，13例(18.1%)患者行部分切除术，38例(52.8%)患者行半月板成形术。77例患者中，男39例(54.2%)，女33例(45.8%)，年龄851岁，平均(29.410.9)岁。有5例失访，72例患者随访时间1244个月，平均(26.29.3)个月。手术前、后采用Lysholm评分对膝关节功能进行评定，并应用t检验进行统计学分析。结果所有病人术后膝关节疼痛及肿胀症状消失或明显减轻，活动度恢复正常。全部患者术后无感染、血管神经损伤、关节活动受限等手术并发症。手术前Lysholm评分为5078分，平均(66.85.2)分，手术后提高至85100分，平均(96.43.6)分。经过student-t检验分析，手术前后Lysholm评分有非常显著性差异(t=34.7，P<0.01)。结论关节镜技术治疗膝关节外侧盘状半月板损伤创伤小、疗效佳，在保留半月板良好形态和生理功能，及减少患膝骨关节炎发生率方面有显著优点。 【关键词】 盘状半月板 关节镜术 膝关节 Abstract：ObjectiveTo report the treatment and outcome of treatment of discoid lateral meniscal tear by arthroscopic surgery.MethodDuring the period between Jan.1999 and Jun.2005,77 patients suffered from discoid lateral meniscal tear have been treated by arthroscopic surgery in Xijing Hospital. The standard arthroscopic portals (anteromedial and anterolateral)were used.Lateral menisci were totally removed in the 21 patients (29.2%) of total 77 cases,whereas lateral menisci of 13 patients (18.1%) were removed partially and meniscus-plasty was applied in 38 patients (52.8%).Thirtynine (54.2%) of 77 patients were males,and 33 (45.8%) females.Their average age was 29.410.9 years (range 851 year).Five patients were lost in follow-up.The mean followup period of the rest 72 patients was 26.2 9.3 months (range 1244 months).The patients were assessed preoperationally and post-operationally by the Lysholm score.Moreover,the results of Lysholm score were analyzed by studentt test.ResultAll patients had progress in pain,swelling,range of motion and knee function. No complication,which included intraarticular infection,iatrogenic injury,fibroarthritis or loss of range of motion,was found.Lysholm score was 66.85.2 in average (range from 50 to 78) before operation,whereas it improved to 96.43.6 in average (range from 85 to 100) after operation.According to student-t analysis,very significant statistical difference was found between the pre-operative and post-operative results (t=34.7,P<0.01)ConclusionAs the treatment of discoid lateral meniscal tear,arthroscopic surgery showes the advantages of maintaining good function of knee and reducing the osteoarthritis in long term. Key words：discoid lateral meniscus; arthroscopy; knee joint 盘状半月板又称盘状软骨，是机体发生早期形成的一种先天畸形。盘状软骨极易破裂，而导致一系列症状和机能改变。由于以往对半月板功能的认识不足，对盘状半月板损伤传统治疗方案是半月板全切除术。近年来，膝关节镜下手术已成为广大骨科医师和患者所认同的微创手术。关节镜下可根据膝关节盘状半月板损伤情况对半月板进行全切除术或成形术甚至缝合术1,2。本院骨科1999年1月2005年6月应用关节镜技术对77例膝关节外侧盘状半月板损伤进行了手术治疗，取得了满意的疗效。1 临床资料和方法 1.1 一般资料 77例膝关节外侧盘状半月板损伤患者中有5例失访。纳入本研究组患者72例，男39例(54.2%)，女33例(45.8%)，年龄851岁，平均(29.410.9)岁，病程260个月，平均(17.913.4)个月。患者主要特点为有膝关节外伤史，膝关节不同程度肿胀、疼痛、弹响、绞锁症状，患肢无力，膝关节活动不同程度受限。44例(61.1%)患者从幼年开始即有膝关节弹响，59例(81.9%)患者在受伤前即有膝关节无痛性弹响，在受伤后症状加重，31例(43.1%)曾出现膝关节交锁，9例(12.5%)在入院时关节交锁无法解锁。 1.2 手术方法 硬膜外麻醉或神经干阻滞麻醉。使用美国施乐辉公司(Smith & Nephre)电视关节镜手术。采用膝关节常规髌下前内侧和前外侧入路，全面检查关节内结构后将关节置于“4”字位。根据膝关节盘状半月板损伤情况对半月板进行全切除术或成形术甚至缝合术。手术中常规关节镜器械与射频汽化仪(美国Arthro Care公司)结合使用，以保证半月板切缘呈现光滑平整的坡面。术毕反复检查膝关节确认再无半月板弹响，关节腔内注射透明质酸钠(施沛特，山东正大福瑞达或者阿尔治)20 mg，庆大霉素16万单位，加压包扎。 1.3 手术后康复 手术当日麻醉过后开始直腿抬高锻炼100次d，间断局部冷敷48 h。手术后第3 d去除患肢加压包扎，屈膝锻炼，术后第46 d屈膝达到90。手术后1014 d下地行走。行半月板全切除术的患者术后行走配戴护膝保护8周。 1.4 膝关节功能评分和统计学分析 采用膝关节Lysholm评分对关节镜手术治疗前后关节功能评分，并应用t检验对患者手术前后Lysholm评分进行统计学比较。2 结 果 本研究组患者72例，随访时间1244个月，平均(26.29.3)个月。全部病例皆为膝关节外侧盘状半月板损伤，其中1例(1.4)合并外侧半月板囊肿。72例患者中21例患者半月板撕裂严重，行盘状半月板次全切除术和全切除术，13例(18.1%)患者行部分切除术，38例(52.8%)患者行半月板成形术。所有病人术后膝关节疼痛及肿胀症状消失或明显减轻，活动度恢复正常。本组早期2例患者行半月板成形术后仍存在无痛弹响，但无功能障碍，膝关节Lysholm评分皆达到90分以上。全部患者术后无感染、血管神经损伤、关节活动受限等手术并发症。手术前Lysholm评分为5078分，平均(66.85.2)分，手术后提高至85100分，平均(96.43.6)分。经过t检验分析，手术前后Lysholm评分有非常显著性差异(t=34.7，P<0.01)。 典型病例：患者，男，15岁，主因左膝关节扭伤后疼痛、肿胀、弹响、活动受限2年，于2004年12月22日入院。患者曾在运动中扭伤左膝关节，出现疼痛、肿胀、弹响，时有交锁现象。查体：左大腿肌肉稍萎缩，外侧间隙压痛，伸屈活动度受限(5100)，麦氏征阳性。行MRI检查显示：左膝关节外侧盘状半月板损伤(图12)。2004年12月27日在硬膜外麻醉下行外侧盘状半月板成形术。麻醉过后开始直腿抬高锻炼100次d，间断局部冷敷。术后3 d屈膝锻炼，术后10 d下地行走。术后随访18个月，膝关节疼痛、肿胀、弹响完全消失，活动度恢复正常。手术前Lysholm评分60分，术后提高至95分。 3 讨 论 3.1 盘状半月板的病因学 盘状半月板发生原因有多种学说。多数学者认为盘状软骨是一种先天发育畸形。胚胎早期半月板呈盘状，在胚胎发育后半期，盘状半月板中央因股骨髁压迫逐渐吸收而形成半月板。如果由于某些原因生理吸收停顿，而使半月板停留在发育的不同阶段就形成了盘状软骨。由于停止的时间早晚不同，使盘状软骨在宽度和厚度上有差异。然而，人们通过大量的解剖观察并没有发现膝关节半月板在人体胚胎发育的任何阶段呈现盘状。因此，有学者提出盘状软骨是后天获得性的。可能原因是Wrisberg韧带型盘状半月板冠状韧带缺如，使外侧半月板保留高移动性的特点，从而产生继发性半月板增厚而成盘状半月板。 盘状半月板以外侧多见，成人外侧盘状半月板发生率为4.53,4。在本研究中，本院骨科1999年1月2005年6月手术治疗了77例膝关节外侧盘状半月板，而同期的膝关节镜手术(含外侧盘状半月板和正常半月板)例数为1192例，比例为6.5。发生率与以往文献报道无显著差别。发生在内侧的盘状半月板极为罕见，近来国内外皆有新病例文献报道57。 3.2 盘状半月板的诊断 结合患者的临床症状、体征和核磁共振检查(MRI)，盘状半月板的诊断并不困难。在本研究中，多数患者有膝关节外伤史，膝关节不同程度肿胀、疼痛，弹响、绞锁症状，患肢无力，膝关节活动不同程度受限。44例(61.1%)患者从幼年开始即有膝关节弹响，59例(81.9%)患者在受伤前即有膝关节无痛性弹响，在受伤后症状加重，31例(43.1%)曾出现膝关节交锁，9例(12.5%)在入院时关节交锁无法解锁。膝关节核磁共振检查(MRI)是确诊盘状半月板的重要手段8。MRI的主要表现为半月板的增大、增宽、增厚：矢状面上以5 mm层厚扫描，连续3层或3层以上显示半月板的前后角相连呈蝴蝶结样改变，而且半月板的后角明显增厚；冠状面上连续3层或3层以上显示半月板体部宽度超过胫骨平台一半以上。 3.3 盘状半月板的治疗 本研究中，作者在关节镜下尽量保留盘状半月板周边部分，充分利用其撕裂口做部分切除术或成形术，避免行次全切除术和全切除术。手术中应用射频汽化刀头使半月板切缘呈现光滑平整的坡面。在本研究期间其他膝关节镜手术中，作者曾多次意外发现膝关节外侧盘状半月板，甚至观察到1例外侧环状半月板，但若无损伤，手术前患者也没有相应症状和体征，则保留半月板，不做特殊处理。 由于以往对半月板功能的认识不足，对盘状半月板损伤传统治疗方案是半月板全切除术。然而，近年来，半月板在传导载荷、缓冲震荡、稳定关节、调节滑液等方面的重要作用逐渐为人们重视，更多的学者己认识到膝半月板是维持膝关节正常功能的重要结构，切除后将导致膝关节退行性改变，半月板全切术后发生关节退行性变者达21，17.5年后高达57.5。尽可能保留半月板可以保证良好的远期疗效。由于应用关节镜手术可达到最大限度保留半月板，创伤小、恢复快、疗效佳，而且诊断准确性高，膝关节镜下手术治疗盘状半月板损伤已成为一种“金标准”9。关节镜下可根据膝关节盘状半月板损伤情况对半月板进行全切除术或成形术甚至缝合术。 3.4 盘状半月板的关节镜下手术治疗后的康复 手术当日麻醉过后开始直腿抬高锻炼100次d，间断局部冷敷48 h。手术后第3 d去除患肢加压包扎，屈膝锻炼，术后第46 d屈膝达到90。手术后1014 d下地行走。行半月板全切除术的患者术后行走配戴护膝保护8周。由于外侧盘状半月板的非生理形态，导致手术后股骨外髁和胫骨外侧平台对合关系不佳，患者术后行走配戴护膝保护8周有利于膝关节稳定和手术后磨合。 本研究应用关节镜技术对77例膝关节外侧盘状半月板损伤进行了手术治疗，取得满意疗效，手术前Lysholm评分为(66.85.2)分，手术后非常显著提高至(96.43.6)分(t=34.7，P<0.01)。关节镜技术治疗膝关节外侧盘状半月板损伤创伤小、疗效佳，在保留半月板良好形态和生理功能，及减少患膝骨关节炎发生率方面有显著优点。【参考文献】 1 Youm T,Chen AL.Discoid lateral meniscus: evaluation and treatmentJ.J Orthop(Am),2004,33(5):234-238.2 Davidson D,Letts M,Glasgow R.Discoid meniscus in children: treatment and outcomeJ.Can J Surg,2003,46(5):350-358.3 Rohren Em,Kosarek FJ,Helms CA.Discoid lateral meniscus and the frequency of meniscal tearsJ.Skeletal Rodiol,2001,30:316-324.4 Klingele KE,Kocher MS,Hresko