隧道式拖线引流加挂线术治疗62例肛周深部脓肿体会.doc

隧道式拖线引流加挂线术治疗62例肛周深部脓肿体会【关键词】 隧道式拖线引流 挂线法 肛周深部脓肿 Keywords: tunnel drainage; threaddrawing therapy; perianal abscess of deep part 肛门直肠周围脓肿是因肛管、直肠周围间隙发生急、慢性化脓性感染而产生的结果，是肛门部的常见病、多发病。可见于任何年龄，但以2040岁的青壮年多见，且男性多于女性。肛周深部脓肿主要是由肛门直肠周围深部肌间隙及蜂窝组织产生急性化脓性感染所引起，及时而有效的引流是处理此病的关键。随着外科治疗新理念和新技术的不断建立、更新，正确合理的治疗方法可有效地减轻病人的痛苦，提高疾病的治愈率。20042007年，我科采用隧道式拖线引流加挂线疗法代替单纯切开引流术治疗肛周深部脓肿62例，取得了满意的疗效。 1 资料与方法 1.1 一般资料 龙华医院肛肠科62例肛周深部脓肿患者，男性患者42例，女性患者20例，年龄1868岁，病程311 d，其中坐骨直肠窝脓肿25例，骨盆直肠间隙脓肿7例，直肠后间隙脓肿13例，直肠后间隙伴坐骨直肠间隙脓肿11例，高位括约肌间脓肿者6例。术前均先予局部超声检查，确定脓肿部位，掌握手术指征。以上病例均符合1994年国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标准1。 1.2 手术方法 1.2.1 麻醉方式 全部病例均采用腰俞麻醉。 1.2.2 手术体位 取截石位。 1.2.3 手术步骤 肛周常规消毒，铺无菌手术巾。先行指诊检查，确定脓肿的部位、范围、波动点；再用启开器进行肛内探查，查找相应肛隐窝有无红肿、溢脓，或挤压脓肿后肛隐窝内有无溢脓，判断内口的位置。在肿块波动感最明显处做放射状或弧形切口，切开皮肤及皮下组织，直达脓腔，排出脓液，再用止血钳钝性分离脓腔，手指分离脓腔内纤维间隔，清除脓液及坏死组织，充分引流。若脓腔波及范围较大，需分别在脓腔顶端及最下端等处做多个切口引流，切口长度、方向视脓腔大小及距肛门距离而定，各切口互相交通，以确保脓腔的引流通畅。发现有明显内口者，在内口相对应的肛缘处做放射状切口至肌间沟附近，深达脓腔，用球头银丝探入，自感染的肛窦内口处探出，稍微扩大内口后予双股橡皮筋穿入，橡皮筋做虚挂引流。若内口位置不明显，则根据Goodsall定律2在疑似内口相对应的肛缘处做一放射状切口深达脓腔，置入双套管至脓腔的顶端引流。肛周各切口间用多股10号丝线做拖线引流，用双氧水、生理盐水依次冲洗脓腔，彻底止血、包扎。 1.2.4 术后处理 术后给予丽扶欣（头孢呋辛钠）3.0 g 静滴35 d，每天用经验方散瘀止痛方（丹参15 g、徐长卿30 g、芒硝9 g和莪术15 g）熏洗、坐浴，2次/d，各切口间用生理盐水和0.5%甲硝唑液冲洗，并将提脓祛腐的中药撒布在拖线上引入管道以脱腐生肌，57 d后将丝线拖线换成线管引流，并开始橡皮筋紧线，1014 d拆除线管，控制排便，局部开始加压坐压，直至伤口愈合。在术中未发现有明显内口者，3 d左右可将双套管换成吸痰管，继续冲洗换药，7 d左右再将吸痰管换成不同尺寸的自制药线，拆除线管后亦开始加压坐压，以利于管腔闭合。 1.3 疗效判定标准 参照上海市中医病证诊疗常规拟定3。治愈：症状及体征消失，创口愈合；未愈：症状及体征均无变化。 1.4 失禁评分 采用Wexner评分4来评定肛门功能变化，Wexner评分是一项20分的标准，总评分0分为正常，20分为完全性肛门失禁，分值高低代表肛门失禁的严重度。 1.5 统计学方法 手术前后肛门功能评分比较采用t检验。 2 结 果 本组术后形成肛瘘者3例，其余病人均符合临床治愈标准，治愈率94%，疗程1835 d，平均23 d。形成肛瘘的患者对口拖线处伤口均全部闭合，遗留主切口未愈，择期再行主切口低位切开高位挂线治疗后亦全部治愈。痊愈病人随诊0.53年，均无复发。我们采用Wexner评分4来评定肛门功能变化，将62例患者手术前后肛门功能评分情况进行自身比较，术前肛门功能总积分（2.301.31），术后肛门功能总积分（2.501.14），患者在手术前后肛门功能方面差异无统计学意义。所有病例术后未见肛门失禁、肛门狭窄及肛门畸形等后遗症发生。 3 讨 论 从解剖学上来看，肛门直肠周围组织间存在一些间隙，这些间隙内组织疏松，脂肪多，神经少，有的容量很大，并有大量肌性纤维可将这些间隙隔离成许多网络，使这些间隙既独立又互相交通2。一旦形成感染，脂肪坏死成脓，脓液在各间隙间快速蔓延，并且互相播散，在括约肌间间隙、坐骨直肠间隙、或肛提肌上间隙内均可发生环状扩散，故有学者形象地将肛周脓肿称为“流动性的脓肿”。肛周深部脓肿是一种较为复杂的感染性疾病，其早期症状不明显，患者就诊时一般病情比较急，常可伴见全身的中毒症状，而相对局部症状则较轻，体征不明显，所以及时正确的处理治疗就显得尤为关键，一经确诊，必须尽早进行手术切开充分引流，避免脓肿扩散，减轻全身症状，并且正确处理内口，清除原发感染的肛窦、肛腺，预防肛瘘的发生。 在中医微创疗法理论的指导下，借助于中医学“药线引流”、“腐脱新生”的理论，我科在继承传统挂线疗法治疗窦瘘的经验基础上，创制了隧道式对口拖线引流术，在临床治疗复杂性肛瘘取得了可喜的效果。隧道式拖线术的原理是：利用拖线，带入脱腐中药；脓腐脱尽，管腔既成新鲜肉芽组织；撤线后，加之施行“垫棉压迫法”，促使管腔自体愈合5。将此法运用于深部脓肿的治疗，避免了“脓肿切开引流术”切开范围过大的弊端，减少了手术对正常组织的破坏，避免了对患处周围组织中重要血管、神经、肌腱的损伤，具有安全性高、出血少、愈合时间短和愈后疤痕小的特点，从而减轻了患者心理与生理上的痛苦6。另外，操作时所用拖线可根据脓腔的大小、厚薄，采用多股丝线或线管，术后换药中，多股的丝线拖线可将提脓脱腐的中药带入脓腔，清除残余在脓腔中的脓腐组织，防止了由于脓腔清除不彻底而造成的复发。 肛周脓肿最终会形成肛瘘，而深部脓肿往往形成高位复杂性肛瘘，所以我们采用挂线的方法处理内口，避免了脓肿进一步发展形成肛瘘。另外，我们发现在急性炎症期，肛周组织较为脆弱，治疗中早期紧线易造成组织过快切开，感染创面不能随线修复，故橡皮筋挂线先采用虚挂的浮线，起到充分的引流作用，待组织炎症消退，腔底部创面开始生长修复将近填满时再行紧线7。利用橡皮筋做慢性切割和持续的引流，代替术中一次性切开内口的方法，可以避免损伤重要的肛门括约肌，保护肛直环。 我们体会，采用隧道式拖线引流加挂线术治疗肛周深部脓肿，成功的关键应注意以下几个方面。（1）切口的定位要准确，首先应在脓肿最薄弱处做切口，并根据脓腔的大小设计多个切口，其目的是为了保证各切口之间通道的畅通，不留死腔。（2）探查、分离脓腔应遵循肛周的解剖结构，了解各间隙之间的关系,脓肿的传变规律。脓腔内的纤维间隔要尽量分开，保证局部引流通畅，尽可能清除坏死组织，预防遗留死腔。但是同时需要注意不可盲目挤压脓腔，以免感染扩散而致邪毒内陷，发生脓毒败血症8。（3）寻找内口动作要轻柔、准确，操作时切不可粗暴，防止造成假性内口，尽量预防肛瘘形成。（4）挂线紧线的原则应依据“僻处即补”，即当伤口由深变浅，肉芽即将填平时紧线最佳。（5）准确把握拖线拆除及垫棉压迫的时机。拖线一般可保留1014 d左右，拖线拆除时间不宜过早或过晚，一般以脓腔内坏死组织引流干净，分泌物呈较为清晰的蛋清样为标准。（6）在治疗早期内口处虚挂的橡皮筋主要起引流和标志的作用，57 d后紧线。 可见，具有中医特色的隧道式拖线引流加挂线术治疗肛周深部脓肿，具有操作简便、创伤小、减少术后脓肿的复发及肛瘘的发生等优势。它能有效地保护肛门直肠的正常形态和功能，减少因瘢痕组织过大引起的肛门移位和肛管缺损，值得临床推广应用。【参考文献】 1 State Administration of Traditional Chinese Medicine. Diagnostic and therapeutic effect evaluation criteria of diseases and syndromes in traditional Chinese medicine. Nanjing: Nanjing University Press. 1994: 165172. Chinese.国家中医药管理局. 中医病症诊断疗效标准. 南京: 南京大学出版社. 1994: 165172.2 Huang NJ. Chinese anorectal diseases. Jinan: Shandong Science and Technology Press. 1996: 121125. Chinese.黄乃健. 中国肛肠病学. 济南: 山东科学技术出版社. 1996: 121125.3 Shanghai Municipal Health Bureau. Criteria for diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine syndromes in Shanghai. 2nd ed. Shanghai: Shanghai University of Traditional Chinese Medicine Press. 2003: 332. Chinese.上海市卫生局. 上海市中医病证诊疗常规. 第2版. 上海: 上海中医药大学出版社. 2003: 332.4 Bretagnol F, Rullier E, Laurent C, et al. Comparison of functional results and quality of life between intersphincteric resection and conventional coloanal anastomosis for low rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2004; 47(6): 832838.5 Lu JG, Cao YQ, He CM, et al. Clinical research of thread dragging through fistula method in treating patients with simple anorectal fistula. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2006; 4(2): 140146. Chinese with abstract in English.陆金根, 曹永清, 何春梅, 等. 隧道式拖线术治疗单纯性肛瘘的临床研究. 中西医结合学报. 2006; 4(2): 140146.6 He CM, Cao YQ, Lu JG. Treatment of posterior horseshoe fistula by tunnel drainage and internal threaddrawing method. Shanghai Zhong Yi Yao Za Zhi. 2004; 38(6): 3233. Chinese with abstract in English.何春梅, 曹永清, 陆金根. 隧道式拖线加内口切挂术治疗后位马蹄型肛瘘46例. 上海中医药杂志. 2004; 38(6): 3233.7 Fan ZM. The application of thread drawing therapy in traditional Chinese medicine. Nanjing Zhong Yi Yao Da Xue Xue Bao. 1997; 13(2): 122123. Chinese with abstract in English.樊志敏. 中医挂线疗法在