９３例肾外伤的诊治体会.doc

例肾外伤的诊治体会 摘要目的：探讨肾外伤分级与治疗，提高肾外伤的诊治水平。方法：对93例肾外伤的临床资料进行回顾性分析。结果：93例肾外伤中68例保守治疗成功，25例行肾切除术。结论：对肾外伤患者需及时地诊断、分型，明确提供治疗的依据；患者创伤严重程度、有无并发伤、全身情况等决定治疗方法。 关键词肾外伤；诊断；治疗 肾外伤在泌尿生殖器损伤中较为常见，轻者仅表现为镜下血尿，重者大出血并发休克，危及生命。当合并其他脏器损伤时容易误诊。据报道，在各类损伤病例中，泌尿生殖系损伤占2%3%，其中肾脏损伤占1%2%；在腹部损伤的病例中，有近10%病例合并肾脏损伤。国内报道，腹部损伤病例中肾损伤占14.1%，且大多数是闭合伤，约占60%70%。我院19811997年收治闭合性肾损伤93例，均经B超、CT、静脉造影等确诊，分别施行非手术治疗、肾切除、肾修补及肾部分切除、选择性肾动脉栓塞术等治疗，现将诊断治疗情况作一总结分析： 1资料与方法 1.1一般资料 本组93例患者，男74例，女19例，年龄2065岁。左肾73例，右肾20例。就诊时间伤后124h，平均12.5h。轻中度肾损伤70例，重度肾损伤(全层裂伤、粉碎伤)23例。外伤原因：车祸、坠伤、塌方，全组均为闭合性损伤。合并伤11例，其中肝破裂4例，脾破裂3例，肠系膜血肿2例，骨折1例，肠破裂1例。全组均有血尿，其中肉眼血尿81例，镜下血尿12例，发生休克6例。本组B超检查67例，提示肾挫伤56例，肾裂伤11例。CT检查14例，提示肾挫伤10例，肾裂伤4例。静脉肾盂造影12例，10例有造影剂外溢。 1.2治疗方法 本组93例肾损伤患者中，非手术治疗68例，采取绝对卧床休息2周，严密观察生命体征、血尿及腰腹包块的变化，止血抗炎及支持治疗。手术治疗25例，其中肾切除8例，肾部分切除3例，肾修补9例。选择性肾动脉栓塞术治疗者5例。 2结果 93例全部治愈出院。43例随访46年，血压正常，肾功能、尿常规正常，20例B超检查患肾未见异常改变。 3讨论 3.1肾外伤的诊断 目前国内肾外伤分为轻度伤（挫伤、小裂伤）、中度伤（裂伤）、重度伤（碎裂伤及肾蒂伤）3类。而美国创伤外科协会标准将肾外伤分5级：级，肾挫伤或包膜下血肿；级，肾周围血肿局限在腹膜后或肾皮质裂伤小于1.0cm，无尿外渗；级，肾皮质裂伤大于1.0cm，无尿外渗；级，肾实质裂伤超过皮髓交界处，并进入集合系统，肾段动静脉损伤；级，肾碎裂伤，肾蒂撕裂，肾动脉血栓形成。由于损伤的病理类型不同，患者的临床表现也不相同，所以应该做到：详细了解外伤史，对昏迷或休克患者，要边抢救边了解，特别注意腰部、上腹部伤情。休克提示重型肾损伤或伴肝脾破裂等合并伤，在抗休克同时做相应的检查。血尿为肾损伤最常见的症状，多为肉眼血尿，为昏迷休克者导尿，无血尿或为镜下血尿者，要想到输尿管断裂、血块堵塞等情况，密切注意病情变化。肾区临床表现为腰痛及叩痛，常伴侧腹痛，多为钝痛，或因血块刺激输尿管而出现绞痛，肾区痛性肿块，提示血尿外渗明显。合并伤要早发现、早处理。出现腹膜刺激征即行腹穿，出现胸闷、气短、呼吸困难等胸部表现，应详查胸部，以排除肋骨骨折及血气胸。合并伤伴以下情况应考虑肾损伤：休克伴血尿；腹膜刺激征伴肾区肿块且叩痛；因腹外伤剖腹探查时发现后腹膜淤血斑；休克不伴血尿，但伤肾区叩痛。B超、CT检查对确定肾损伤程度和分类非常重要，B超可对肾损伤的形态改变，和后腹膜有无积液作准确的诊断，而且快捷方便，可反复检查，适合急诊肾外伤的筛选。CT增强扫描对肾损伤程度的判断准确，可确定血肿、外渗的范围及肾组织损伤的程度，现已成为肾外伤诊断的最重要手段，资料报道CT对肾损伤定性诊断率达100%，优于IVU和B超。本组CT对肾外伤的检出率为100%。所以B超、CT联合检查对肾损伤的诊断及进一步治疗，具有指导意义。 3.2肾外伤的治疗 本文认为，由于肾外伤的类型、程度不同，故治疗方法也不相同，但总的治疗原则是：首先保全患者的生命，其次是最大限度地保留肾组织。目前认为对、类肾损伤患者宜采用非手术治疗，本组68例患者包括肾挫伤、轻微肾裂伤和肾包膜下血肿等，经过卧床休息，使用止血镇静剂和抗生素，多饮水，绝大多数能痊愈。但应密切观察患者尿的变化、腰部肿块情况，测量血压、脉搏，并做好手术准备。对类肾损伤者要尽早手术治疗，但对类肾损伤患者，可在做好手术准备下严密观察治疗，必要时可随时手术。对开放性肾损伤应尽快手术探查，术中根据肾损伤的轻重程度来选择肾修补或肾部分切除术。对肾闭合性损伤，尤其是肾破碎、肾蒂断裂或同时并有肝、脾、肠等内脏损伤者，更需尽快手术治疗。对有下列情况之一者，我们采取手术探查：经积极输血输液仍不能控制休克者。本组发生休克6例，其中5例休克因难纠正而行手术探查，为严重肾粉碎伤，行肾切除术治愈。合并腹腔脏器损伤者本组共11例，行剖腹探查，做相应的处理。腰部包块渐增大者本组共2例，均为肾多处碎块、肾盂、肾盏系统遭到破坏，行肾切除术。经2448h观察血尿渐加重，迅速结成凝块者本组1例，为严重肾粉碎伤，行肾切除术。造影结果显示造影剂严重外渗者本组10例，为肾多处实质裂伤或肾部分粉碎伤，行肾修补术及肾部分切除术。近年来，随着介入放射技术的广泛应用，越来越多的医生认识到，栓塞治疗对急性肾损伤出血是一种救命措施，并不断地将栓塞疗法应用于各种原因导致的急性出血疾病的救治。所以对一般的肾挫伤经保守治疗后发现B超和CT肾脏有局灶性出血或轻度裂伤时，可进行选择性肾动脉分支栓塞术，疗效也很好。本组选择性肾动脉栓塞术治疗5例，栓塞后肾动脉造影证实栓塞成功。 参考文献 1石美鑫.实用外科学M.北京:人民卫生出版社,1992.1624 2MooreEE,ShackfordSR,PackterHL,etal.Organinjurescaling:spleed,liver,andkidneyJ.JTrauma,1989,29(