血气分析的意义与注意事项彭丽敏

,血气分析的意义与注意事项,彭丽敏,目录,定义,如何成功采集动脉血,低氧血症和酸碱失衡诊断,案例分析,监测项目和临床意义,血气分析质量保证,定义,是指从人体动脉中抽取一定量的血液标本，来检 测动脉血中含有的氧气分压，二氧化碳分压，和血液 的PH值，还可以计算出氧含量，氧饱和度，碳酸氢根 含量等参数。,肺：PH、氧分压、二氧化碳分压、氧含量 肾：PH、碳酸氢根离子,动脉血气反映机体两个重要器官的功能状态,适应症和禁忌症,各种创伤、手术、疾病所导致的呼吸功能障碍者 呼吸衰竭的患者，使用机械辅助呼吸治疗者 抢救心、肺复苏后，对患者的继续监测 无绝对禁忌症,目录,定义,如何成功采集动脉血,低氧血症和酸碱失衡诊断,案例分析,监测项目和临床意义,血气分析质量保证,动脉采血操作步骤,肱动脉,足背动脉,桡动脉,首选,股动脉,动脉采血操作步骤,选择合适的动脉,首选桡动脉 易固定，便于操作 病人也容易接受 唯一一条经过二次氧合的动脉血管通路,肱动脉：不好固定，滚滑，而且不好操作,股动脉： 易固定，操作复杂 病人不愿意配合 因为股动脉解剖位置较深，易造成感染,动脉采血操作步骤,病人的姿势 要求病人把手心朝外，向上，外伸； 把手腕放置在枕头或者其他物品上，不要让病人的手腕和手悬空。 操作者的姿势 在采血部位同侧，取站立位，视线保持在采血部位区域内。,取正确的姿势,患者姿势,操作者姿势,确定穿刺点（选择距掌纹线3公分左右肌肉包裹的桡动脉） 采血者将左手（或者右手）的食指沿血管的走向，放在准备采血的部位，通过“一按一提”仔细感觉动脉的搏动。,动脉采血操作步骤,距掌纹线1.5公分距离造成的危害：,1）疼痛 2）血肿 3）骨筋膜室综合征,找好采血的部位后，就要对病人的拟采血部位进行消毒 操作者也要对自己要接触病人皮肤的手指进行消毒 根据个人习惯，可以戴无菌手套,皮肤消毒,动脉采血操作步骤,准备穿刺 一切准备就绪以后， 采血者用左手食指，沿着动脉的走向，固定住桡动脉，并感受到它的搏动； 右手以持笔式的方法把持注射器，手的小鱼际贴在病人手上的大鱼际处，便于固定。,动脉采血操作步骤,穿刺 把持针头朝向动脉的流向，和动脉平行，针头的三角斜面朝上，以大约90度的角度刺入皮肤； 动脉比我们想象的要浅，动作要轻缓，不要一下用力过猛，穿透动脉。,动脉采血操作步骤,采血 见回血后，固定注射器，利用动脉采血器中的孔石装置，使动脉血慢慢往上顶。,动脉采血操作步骤,一手在抽出针头的同时，另一只手要拿着棉棒，做好加压止血的准备。 加压止血至少在五分钟以上，避免皮下血肿的产生。 如果抗凝机制不好的病人，加压的时间要在十分钟以上，并观察穿刺部位有无出血迹象。,肱动脉和股动脉的加压时间要顺应延长,按压止血,动脉采血操作步骤,查看血样标本有无气泡存在，如果有，要立即排出,排除完气泡，就可以用针帽或胶塞 把针头堵塞住，防止空气的进入,排除气泡,动脉采血操作步骤,摇匀标本 充分混合血液标本，在手掌中滚动标本，让血样和针管里的肝素抗凝剂充分混合 来回按顺时针的方向，摇晃注射器，也可以帮助血液和抗凝剂的混合,动脉采血操作步骤,送检 再次核对病人的姓名，床号 给血样标本贴上标签 如果条件允许，立即送检标本,如果无法立即送检血液标本时，就要把血液标本放置在冰水中，进行保存，然后送检。室温保存时间一般不超过半小时。,动脉采血操作步骤,目录,定义,如何成功采集动脉血,低氧血症和酸碱失衡诊断,案例分析,监测项目和临床意义,血气分析质量保证,监测项目和临床意义,作用在于： 1、了解有无缺氧和CO2潴留？程度？ 2、酸碱失衡？类型？程度？ 3、重要的重症监护参数，指导临床诊断和治疗,监测项目和临床意义,PH值:为血液内氢离子浓度的负对数，是表明血液酸碱度的指标。 正常值：7.35-7.45 临床意义： 1、直接代表机体酸碱状况 PH7.35 酸中毒 PH7.45 碱中毒 2、机体赖以生存的极限： PH 6.80-7.80,但PH值正常不能表明 机体内没有酸碱平衡失 调，还需要结合其它指 标综合分析,监测项目和临床意义,PaCO2:动脉血液中物理溶解CO2分子所产生的压力，是酸碱 平衡呼吸因素唯一指标 正常值：35-48mmHg 临床意义： 1.主要的呼吸性酸碱失衡的指标 2.PaCO2 35mmHg:呼吸性碱中毒，表示通气过度， 代酸呼吸代偿 PaCO2 48mmHg：呼吸性酸中毒，表示通气不足， 代碱呼吸代偿,监测项目和临床意义,PaO2:动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力 正常值：83-108mmHg 临床意义： 1、判断缺氧和低氧血症的客观指标 2、PaO260mmHg诊断为低氧血症 如同时伴PaCO2正常或低下为型呼衰 如同时伴PaCO2 50mmHg为型呼衰 PaO2 30mmHg将危及生命,监测项目和临床意义,SaO2:为动脉血中血红蛋白实际含氧量和最大结合能 力之比，反映血红蛋白结合氧的能力，间接反 映PaO2的大小。 参考值： SaO295% 临床意义： SaO290%表示缺氧 SaO280%表示严重缺氧,监测项目和临床意义,HCO3-(碳酸氢根） AB（实际碳酸氢根）：指血浆中实测HCO3-含量，同时受呼吸 和代谢因素双重影响，反映体内HCO3-真实含量。 SB（标准碳酸氢根）：指标准化所测HCO3-（37oC、PaCO2 40mmHg、Hb完全氧合），不受呼吸因素影响，仅反映代谢因 素，不能反映体内HCO3-真实含量 正常值：AB=SB=18-23mmol/L 临床意义：均代表体内HCO3-含量，是主要的碱性指标，代酸时 减少，代碱时增加。 ABSB 呼酸 ABSB呼碱 AB=SB两者均低，失代偿性代酸 AB=SB两者均高，失代偿性代碱,监测项目和临床意义,BE（剩余碱）： 也称碱储备，表示体内碱储备的增加与减少 正常值： 3mmol/L 临床意义： 1.反映代谢性酸碱失衡的指标 2.代碱时增加，并呈正值，代酸时减少，并呈负值,监测项目和临床意义,Lac(血浆乳酸） 正常值：0.4-0.8mmol/L 临床意义： 1、循环功能（尤其是微循环） 2、组织血流灌注 3、组织氧代谢,目录,定义,如何成功采集动脉血,低氧血症和酸碱失衡诊断,案例分析,监测项目和临床意义,血气分析质量保证,低氧血症和酸碱失衡的诊断,低氧血症：PaO260mmHg, SaO280% 轻度： PaO250-60mmHg， SaO2 80% 中度： PaO240-50mmHg， SaO260%-80% 重度： PaO240mmHg， SaO2 60%,低氧血症和酸碱失衡的诊断,(一）了解有无缺氧和CO2潴留？程度 记住标准血气值：Pa0283-108mmHg SaO295 3% 若Pa0260mmHg,提示存在缺氧。,根据二氧化碳是否潴留，判断呼吸衰竭类型,通过Pa02，PC02指标，了解缺氧程度， 分析病因。,低氧血症和酸碱失衡的诊断,（二）酸碱失衡？类型？程度？,采用血气分析三步法分析,记住标准血气值：PH 7.4 PaCO2 40mmHg, HCO3- 24mmol/L,低氧血症和酸碱失衡的诊断,血气分析三步法分析,第一步：病人是否存在酸中毒还是碱中毒 PH7.35为酸中毒，PH7.45为碱中毒,第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？ 看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加， PH也升高）为代谢性，异向改变为呼吸性,低氧血症和酸碱失衡的诊断,血气分析三步法分析,第三步： 如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成份？ 急性过程：单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则 PH值反方向改变0.08（ 0.02）。 慢性过程：单纯呼吸性酸/碱中毒， PCO2每改变10mmHg，则 PH值反方向改变0.03（ 0.02）。 如急性病患者PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值 应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg(增加20mm Hg),则PH值应为7.24（降低20.08）,低氧血症和酸碱失衡的诊断,分清原发与继发（代偿）变化酸碱失衡代偿必须遵循下述规律,（1）HCO3-、PCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个 变量的同向代偿变化，即： 原发 HCO3-升高： 必有代偿的PCO2升高： 原发HCO3-下降， 必有代偿PCO2下降 反之亦相同,低氧血症和酸碱失衡的诊断,（2）原发失衡变化必大于代偿变化 根据前面代偿规律，可以得出以下三个结论： 原发失衡决定了PH值是偏碱或偏酸 HCO3-和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在 PCO2和HCO3-明显异常同时伴PH正常，应考虑有混合 性酸碱失衡存在,低氧血症和酸碱失衡的诊断,（3）分析单纯性和混合性酸碱失衡 根据上述代偿规律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化 必定为混合性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况,PCO2升高同时伴HCO3-下降，必为呼酸并代酸 PCO2下降同时伴HCO3-升高，必为呼碱并代碱 PCO2与HCO3-明显异常同时伴PH正常时，应考虑 有混合酸碱失衡的可能。,低氧血症和酸碱失衡的诊断,(4)部分混合性酸碱失衡的判断需要单纯性酸碱失衡预计代偿公式,原发失衡 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限 呼酸 PaCO2 HCO3- 急性HCO3-=0.1PaCO21.5 30mol/L 慢性HCO3-=0.35 PaCO25.58 45mol/L 呼碱 PaCO2 HCO3- 急性HCO3- =0.2PaCO22.5 18mol/L 慢性HCO3-=0.49 PaCO21.72 12-15mol/L 代酸 HCO3- PaCO2 PaCO2 =1.5 HCO3-+82 10mmHg 代碱 HCO3- PaCO2 PaCO2 =40+0.9 HCO3-+5 55mmHg,注“”表示变化值，无“”表示绝对值,低氧血症和酸碱失衡的诊断,(5)动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张 血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的，为使诊 断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉 血气分析的动态观察。,低氧血症或高碳酸血症呼吸机调节,血气结果 选择调节 PaCO2, PaO2 VT f PEEP PaCO2, PaO2 VT f PaCO2 , PaO2 FiO2 PEEP PaCO2 , PaO2 FiO2 PEEP PaCO2 , PaO2 VT f FiO2 PaCO2 , PaO2 PEEP f FiO2 ,目录,定义,如何成功采集动脉血,低氧血症和酸碱失衡诊断,案例分析,监测项目和临床意义,血气分析质量保证,案例分析一,PH 7.28 PaCO2 75mmHg HCO3- 34mmol/L K+ 4.5mmol/L Na+ 139 mol/L CL- 93mmol/L,案例分析二,PH 7.45 PaCO2 30mmHg HCO3- 20mmol/L K+ 3.6mmol/L Na+ 139 mol/L CL- 106mmol/L,案例分析三,PH 7.29 PaCO2 30mmHg HCO3- 14mmol/L K+ 5.8mmol/L Na+ 140 mol/L CL- 112mmol/L,案例分析四,PH 7.48 PaCO2 42mmHg HCO3- 30mmol/L K+ 3.6mmol/L Na+ 140 mol/L CL- 98mmol/L,案例分析五,PH 7.22 PaCO2 50mmHg HCO3- 20mmol/L K+ 5.2mmol/L Na+ 140 mol/L CL- 110mmol/L,案例分析六,PH 7.2 PaCO2 80mmHg HCO3- 30mmol/L K+ 5.6mmol/L Na+ 139 mol/L CL- 100mmol/L,案例分析七,PH 7.26 PaCO2 37mmHg HCO3- 16mmol/L K+ 5.0mmol/L Na+ 140 mol/L CL- 110mmol/L,酸碱失衡的处理原则,综合分析，明确原因,治本为主，治标为辅,急病急治，慢病慢治,呼吸问题靠呼吸解决 代谢问题靠代谢解决,治一步，看一步,与其偏碱，不如偏酸,代谢性酸中毒处理要点,轻度（HCO3-16-18mmol/L）不需补碱，边治疗边观察 重度（ HCO3-10mmol/L）立即输液和给碱性药 先补一半，2-4小时内输完，以后灵活调整 2-