（临本）七版课件

弥散性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation DIC,郧阳医学院 病理生理学教研室,陈艳,临床医学、麻醉、医学影像学、口腔等专业（本）适用,教学目的与要求 1.掌握：弥散性血管内凝血的概念、原因和发病机制及弥散性血管内凝血的功能代谢变化（临床表现）。 2.熟悉：影响弥散性血管内凝血发生发展的因素；熟悉“3P”试验、D-二聚体测定的原理及意义。 3.了解：弥散性血管内凝血的分期和分型；弥散性血管内凝血防治的病理生理基础。,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细速；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 1012/L）外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。,典型病例,历史 19世纪，脑组织提取物静脉注射，血管内大量凝血 五十年代，Schneider提出了去纤维蛋白、纤维蛋白性血栓与DIC的关系，并提出DIC的概念 六十年代，Hardaway和Mckay系统论述DIC,讲授内容,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期和分型（自学） 机能代谢变化-临床表现 诊断与防治原则,DIC的基本特点是什么？,血液凝固性先升高-表现为微血栓形成； 再转变为血液凝固性降低-表现为出血。,DIC的基本变化是凝血因子激活，凝血酶。,讲授内容,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期和分型（自学） 机能代谢变化-临床表现 诊断与防治原则,DIC的病因,一、急性感染,1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿 脓杆菌、变形杆菌）； 革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链 球菌等）。 2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。 3.立克次体：斑疹伤寒。 4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。,二、妊娠并发症,羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。,三、肿瘤,转移性癌、肉瘤、白血病等。,四、大量组织损伤,严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤） 大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统 （因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （TF入血开始）,DIC的发病机制,a,内源性 凝血系统,外源性 凝血系统,1.内源性凝血系统 （因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （TF入血开始）,1.完整的血管内皮；,2.血流速度相对较快;,3.单核吞噬系统作用；,4.生理性抗凝物质； AT、肝素、蛋白C、TFPI,5.纤溶系统。,DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！,一、组织因子（TF）激活外源性凝血系统,肺、脑、胎盘、肿瘤细胞等含有丰富TF！ 血管外层结构恒定表达TF； 内皮细胞、单核和嗜中性白细胞、巨噬细胞被激活后，也表达TF。,主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？,外科，妇产科，肿瘤科,DIC的发病机制,二、启动内源性凝血系统 a 1、接触激活（固相激活）: 接触表面带负电荷的物质 特点：分子量没发生改变,2、酶性激活（液相激活） 酶：激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶 /af (PKA) KK-PK （放大效应）,内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统,正常内皮细胞（电镜扫描）,原因： 感染、缺氧、酸中毒等。,VEC损伤为什么 会导致DIC？,内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤。,血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）。,4.胶原暴露，激活内源性凝血系统；激活激肽系统等,1.释放组织因子，激活外源性凝血系统；,2.损伤的VEC促进与中性白细胞、单核细胞及血小板的聚集,受损VEC产生PAF、vWF等凝血因子； VEC产生的抗凝物质有： PGI2、血栓调理蛋白（TM）,3.内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡,RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。(RBC大量破坏，必须同时伴有较强的免疫反应时，发生DIC),RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展。,中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。,三、血细胞大量破坏,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集并释放,血小板激活过程,磷脂酶A2,在ADP作用下，血小板变形。,微血栓内的血小板,血小板激活的同时使GPb、GPb/a被激活。,GPb通过vWF使血小板与胶原结合； GPb/a是纤维蛋白原的受体，作用： 通过“搭桥”使血小板聚集； 通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集。,血栓形成过程,血小板激活的同时使GPb、GPb/a被激活,激活的血小板表现带负电荷的磷脂，促进血凝块,血小板在DIC发病中一般起继发作用。,四、促凝物质入血,蛇毒、蛋白酶等物质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，促进DIC发生、发展。,蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。 蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝血系统。,病因多通过多种途径导致DIC发生、发展！,急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原 蛇毒激活F，F等，促进DIC发生 肿瘤细胞分泌促凝物质 羊水中含有组织因子样物质 内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC,四、促凝物质入血,讲授内容,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期和分型 机能代谢变化-临床表现 诊断与防治原则,血液凝固的调控失调,吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物 清除纤溶酶，FDP，内毒素等 坏死组织，细菌等“封闭”其功能 全身性Shwartzman反应,巨噬细胞吞噬,DIC的诱发因素,一、单核吞噬系统功能障碍,DIC的诱发因素,一、单核吞噬系统功能障碍,二、肝功能障碍,1.肝脏枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分 2.肝脏产生蛋白C、AT等抗凝物； 3.肝是灭活活化的凝血因子的场所。,三、血液高凝状态,妊娠、酸中毒等。,四、微循环障碍：休克,五、纤溶系统被抑制,妊娠、晚期肿瘤、6-氨基己酸大量使用等。,讲授内容,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期和分型 机能代谢变化-临床表现 诊断与防治原则,DIC的分期 (一)高凝期 (二)消耗性低凝期 (三)继发性纤溶亢进期 主要是后二期出现出血，尤其是最后一期。,讲授内容,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期和分型 机能代谢变化-临床表现 诊断与防治原则,DIC的机能代谢变化- 出血、休克、器官功能障碍、贫血。,一、出血,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血,出 血,DIC出血的临床特点：,1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；,2.常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；,3.常规的止血药无效。,DIC出血的发生机制,3P试验： 即鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test） 目的：检查X片段的存在,3P试验,DIC患者呈阳性反应,D-二聚体检查 D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。一般情况下，纤维蛋白比纤维蛋白原更易被纤溶酶分解。,D-二聚体检查 原理：只有当纤维蛋白原首先被凝血酶分解产生纤维蛋白多聚体，然后纤溶酶分解纤维蛋白多聚体，最后才能生成D-二聚体。,Fbg,a,DD test:,Xa,PLn,FDP(D单体),A,B,C,X,Y,D,E,FDP(D二聚体),继发性纤溶,A,B,C,X,Y,D,E,Fbn,FM,原发性纤溶,PLn,D-二聚体检查 意义：反应继发性纤溶亢进的重要指标。但在原发性纤溶亢进时，血中FDP,但D-二聚体并不增高。如子宫、肺、前列腺等富含纤溶酶原激活物，当这些器官受损时导致的纤溶亢进。(大量Pln直接使FbgFDP, 故D-二聚体不高),二、器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,肺-呼吸功能障碍 肾-肾功能障碍 心-心泵功能障碍 肾上腺皮质 华-佛综合症 垂体-席汉综合症,三、休克,四、贫血-微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,机制：1.微血管内有纤维蛋白性微血栓形成。纤维蛋白呈网状引起红细胞碎裂。 2.缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低。,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,讲授内容,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期和分型 机能代谢变化-临床表现 诊断与防治原则,诊 断：1994年全国出血与血栓学术讨论会提供(自学) 临床表现： 有下列两项以上的临床表现 1. 多发性出血倾向 2. 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3. 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全 4. 抗凝治疗有效,DIC的诊断,实验室检查诊断指标： 同时有下列三项以上异常 1. 血小板100109/L或进行性下降 2. 血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降 3. 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化 4. 3P试验阳性或FDP20mg/L 5. 凝血酶时间 6. 周围血破碎红细胞2% 7. DD 测定（D二聚体实验）,防治原则 *治疗原发病和消除诱因 *改善MC *重建凝血与抗凝纤溶平衡 *维护重要器官功能,思考题,1.何为DIC，其基本特征是什么？ 2.试述DIC的发病机制。 3.DIC有哪些临床表现？试述各临床表现的机制。,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细速；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 1012/L）外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。,典型病例,试分析该病例DIC的 证据、发病机制、诱发因素和分期,诊断：胎盘早期剥离 弥散性血管内凝血 休克,某女，29岁，因停经38周，阴道见红2小时，于2004年8月21日12Am入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。产科检查：宫高33cm，腹围87cm, ROT已入盆，胎心132次/min。住院情况：产妇于8月22日凌晨1：00/AM开始腹痛，4:00/AM，阵发痛加剧送入产房待产。6：30AM产妇出现阴道流血，胎心减慢到50-70次/min。怀疑胎盘早剥、胎儿宫内窘迫。经家属同意，7：20AM