（医保）ppt课件

,农村新型合作医疗 2003.1.10 国办发20033号,居民医保 2007.7.10 国发200720号,一、医疗保障制度由单一到综合 覆盖城乡居民的医疗保障体系基本形成,职工医保 1998.12.14 国发199844号,十年医保回顾,十年医保回顾,二、覆盖人群由少到多 从制度上的全覆盖向人群全覆盖过渡,十年医保回顾,三、保障水平由低到高 受益面显著扩大，提待效果明显,人保2350 卫生2483,十年医保回顾,四、基金规模由小到大,十年医保回顾,五、医疗服务由窄到宽 医保服务的可及性大大提高：两定机构近400家,十年医保回顾,六、经办队伍由弱到强 在实践中打造了一支政治过硬、业务精通、作风优良的经办工作队伍,十年医保回顾,七、管理手段推陈出新 形成了具有温州特色的医保经办服务管理模式,十年医保回顾,八、关系转移由死到活,十年医保回顾,九、异地就医由难到易 市级统筹一卡通、全省异地就医联网结算， 已经启动。,十年医保回顾,基本医疗保险理念 保基本,起付标准（ 即起付线） 指在一个医保结算年度内，职工住院医疗 费用发生到一定额度时, 统筹基金才开始支付部分费用的起点标准。,住院时，医护人员如何正确解释“起付标准”？,门诊时，个人帐户用完后，由个人按规定支付的部分医疗费用； 住院时，由个人支付的基本医疗起付标准以下的医疗费用; 住院时，统筹基金与救助基金补助时，由个人按例支付的基本医疗起付标准以下的部分医疗费用。,是指在一个医疗结算年度内，由统筹基金所能支付 的基本医疗费用最高限额，超出最高支付限额以上 的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内解决，而 要由医疗救助等途径解决。,我市基本医疗保险规定：医保结算年度为每年的4月1日次年的3月31日,社会医疗救助,职工基本医疗保险,城镇居 民基本 医疗保险,特殊人 群医疗 照顾,医疗互助、慈善,公务员 医疗补助,企业补充医疗保险,商业保险,全民基本医疗保险,商业保险,医疗保险制度基本构架,保障体系的融合,基本医疗保障为主体 1)城乡二元结构下的现实制度安排：“3+1” 2)制度的融合之路 ：“3+1” “2+1” “1+1” 多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,医保政策与管理,乙类,甲类,药品,中成药,西药,准 入 法,目录框架,组成部分,纳入方法,分类管理,基本药物制度药品归类原则,中西分治： 开具西药须符合西医疾病诊治原则 开具中成药须遵循中医辩证施治原则和理法方药 控制重复用药：作用相似的最小分类下同类药品原则上不宜叠加使用。 优先选择原则： 甲类、常释剂型优先选择 控制输液治疗,管理性政策,限定支付的解释,临床用药监督依据 合法：按药品法定说明书的适应证； 合理： 符合处方管理办法； 临床技术操作规范； 临床诊疗指南； 药物临床应用指导原则等。 限定支付：依据循证医学、药物经济学要求。,药品品种：阿法骨化醇、骨化三醇 适应证：限骨质疏松症,骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移。 药品品种： 羟乙膦酸钠 适应证：限工伤保险或骨质疏松症,骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移。 药品品种：降钙素 适应证：限骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移，严重骨质疏松症伴剧烈疼痛，高钙血症，变形性骨炎。,钙代谢调节药物之管理与控制,调节免疫功能药物之管理与控制使用,调节免疫功能药物之管理与控制使用,限以下适应证之一的严重贫血: 肾源性贫血，纯红细胞再障,血色素低于8g/dl可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过11g/dl； 急性再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合征，血色素低于6g/dl可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过8g/dl; 重大手术围手术期病人,血色素低于8g/dl。,升红、升白药之管理与控制,重组人红细胞生成素（重组人促红素）,血液制品之管理与控制,人血白蛋白 适应证：限工伤保险或以适应证之一伴低蛋白血症，且血浆 蛋白低于30g/L时可开始使用，应提供5日内血浆蛋白检查报告；维持治疗血浆白蛋白不超过40g/L。 肝硬化，大量肝切除； 肾病综合征或严重的烧伤，烫伤； 呼吸衰竭使用人工呼吸机或严重肺水肿； 严重感染合并多系统衰竭。 新生儿重症黄疸伴胆红素脑病。,血液制品之管理与控制,人丙种球蛋白 A.先天或后天性免疫缺陷病（immunodeficiency disease， IDD），出现体液免疫缺陷，免疫球蛋白显著低下或缺如，并发严重感染时（须附六个月内免疫球蛋白检查报告) B. 免疫性血小板减少性紫癜(ITP)，经其它治疗无效且血小板低于 20,000/l 合并有严重出血危及生命者。 C. 免疫性血小板减少性紫癜(ITP)，经其它治疗无效且血小板低于 20,000/l合并有严重出血须接受紧急手术治疗者。 D.川崎病。,血液制品之管理与控制,人丙种球蛋白的适用范围中两点说明 “严重出血危及生命” -严重出血引起休克 “免疫球蛋白显著低下” -生化指标:总Ig 4g/L 或 IgG2g/L,抗肿瘤药物之管理与控制使用,辅助用药品种限定 1、只有进行放疗或化疗的，使用抗肿瘤辅助用药的费用，才由医保基金支付。 2、没有进行放疗或化疗的，使用抗肿瘤辅助用药的费用，医保基金不支付。 3、使用中成药抗肿瘤治疗，不属于化疗范畴。在治疗过程中，只使用中成药抗肿瘤治疗，那么，使用抗肿瘤辅助用药品的费用，医保基金不予支付。,抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药之限定支付,1、放疗或化疗的辅助用药适用时间范围 放疗或化疗期间; 放化疗结束后：结束之日起30日之内的用药。 2、疗程规定: 一个放疗或化疗过程可以支付一个疗程的辅助用药；非静脉或 肌肉注射给药的，一个结算年度按一次化疗计算。 3、疗程时间: 一个疗程不超过30天； 限定支付另有疗程规定的，从疗程规定；,中成药个别抗肿瘤药限制条件,限肝癌： 槐耳颗粒、金龙胶囊、肝复乐胶囊（片）、得力生注射液、平消胶囊（片）、慈丹胶囊 限肺癌： 紫龙金片、金复康口服液 限消化系统恶性肿瘤，肺癌： 艾迪注射液、安替可胶囊 限消化系统肿瘤： 复方斑蝥胶囊,虫草制剂(百令、至灵、宁心宝、金水宝） 限器官移植后抗排异 脏器衰竭 慢性肾病 慢性阻塞性肺疾患 支气管哮喘 肺纤维化 免疫功能低下,中成药个别抗肿瘤药限制条件,1、按病因分类 1)原发性免疫缺陷病(PID):遗传因素(染色体异常、基因突变) 2)继发性免疫缺陷病(SID)：环境或疾病因素(如感染、营养、肿瘤) 3)获得性免疫缺陷病(AIDS)：HIV感染所致 2、按免疫成分分类 1)细胞免疫缺陷病 4) 吞噬细胞缺陷 2)抗体免疫缺陷病 5)细胞因子免疫缺陷 3)补体缺陷 3、免疫球蛋白(Ig）测定： 1)总Ig 6g/L 或 IgG 4 g/L提示为可疑低下。 2)总Ig 4g/L 或 IgG2g/L 可诊断为低IgG血症。,免疫缺陷病(immunodeficiency disease，IDD）,中药饮片的管理性政策,严格掌握贵细药材的使用指征 按浙江省人力资源和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医 疗保险药品目录有关问题的通知（浙劳社医200224 号） 规定执行,中药饮片的管理性政策,限味原则 每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内 对恶性肿瘤的治疗等8种/10种特殊病种可适当放宽至25味,中药饮片的管理性政策,限额原则 1、医疗机构必须合理控制中药饮片费用 2、每帖费用，原则上不超过50元 3、三级医院帖均费用不超过40元（膏方除外） 4、二级以下医院帖均费用不超过30元（同上）,中药饮片的管理性政策,“限量”原则 鳖甲、龟甲 每帖不超过24g 鳖甲胶、龟甲胶 每帖不超过15g 阿胶珠、乌梢蛇、石斛 每帖不超过12g 阿胶、蝮蛇、鹿角胶、蕲蛇、生晒参、天麻 每帖不超过9g,中药饮片的管理性政策,“排除法”原则 1、明确单味或复方均不支付费用的中药饮片与药材（28+1） 2、明确单味不支付费用的中药饮片与药材（100） 3、不支付费用的中药饮片与药材均包括生药及炮制后的 饮片及药材,医保政策与管理,乙类,甲类,医用材料,医疗服务项目,准 入 法,目录框架,组成部分,纳入方法,分类管理,医疗服务目录总论,限定支付基本方法 1、疗程限制： 指一个规定期限内，使用某个医疗服务项目列入支付范 围的次数或时间高限。 2、限额支付： 是指一个治疗过程中，使用某个或某类医疗服务项目或 医用材料，列入统筹基金支付范围的最高限额 3、适应证限制：是指符合适应证范围时，使用该医疗服务项目列入基本 医疗保险支付范围。 4、其它限定支付：“限子女统筹”、“限生育”和“限工伤”的医疗服 务项目，不属于基本医疗保险支付范围，其费用按当地 的有关规定列支、结算。,114日，按基本医疗保险规定支付；,1560日，先由个人自理10% ，按基本医疗保险规定支付；,61日, 先由个人自理30% ，按基本医疗保险规定支付。,病房费用是指一次住院过程中的床位费和治疗费,“分段自理支付”,两次连续入住中心监护病房、层流病房间隔至少7天以上,中心监护病房、层流病房费用之限定支付规定,综合医疗类管理的主要政策,X-刀、-刀：个人自理30%。 颅内直径3cm原发恶性肿瘤或单发转移灶或体部直径5cm的恶性肿瘤。 不能手术或有手术禁忌； 普通放疗后残留病灶需补量放疗； 复发性孤立单发病灶。,医技诊疗类管理的主要政策,小肠镜检查(包括胶囊肠镜) 除上消化道及大肠外的消化道出血的诊断。 小肠占位性病变的诊断。 “胶囊”不支付。,医技诊疗类管理的主要政策,康复治疗 一个疾病过程的康复治疗支付原则上不超过90天，脑瘫按该项目限定支付规定执行。对超过纳入医保的康复项目规定支付时限的患者，由具有康复医学资质的医疗机构评估，经医保经办机构审核同意后，可适当延长支付时间，原则上不超过3个月。,临床诊疗类管理的主要政策,相对应原则 1、属于“医疗服务项目”内的项目需使用的医用材料，列入“医用材料部分”，且符合“适用项目”及“备注”栏规定的，纳入基本医疗保险支付范围； 2、医疗服务项目不属于基本医疗保险支付范围的，该医疗服务项目中使用的医用材料，基本医疗保险不予支付。,医用材料部分的主要政策,1、分类编码为 CQ 的主要包括人工器官类； 2、分类编码为 CG 的医用材料，属于骨科脊椎内固定材料； 3、分类编码为 CL 的医用材料，其它医用材料； 4、分类编码为 CX 的医用材料，为血液、血浆和氧气。,分类给付原则,医用材料部分的主要政策,限额原则 CQ，单项累计最高限额，暂定为3万元； CG，单项累计最高限额，暂定为2万元； CL，累计最高限额，暂定为4万元。,医用材料部分的主要政策,分类编码为CQ、CG 、CL的医用材料： 先由个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付；单价在200元以上的，先由个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付；单价在200元以下的，按基本医疗保险规定支付。,分类编码为CX的医用材料： 按基本医疗保险规定支付。,医用材料部分的主要政策,医用材料部分的主要政策,3、 手术前以及临床受血者的乙肝三系定性或定量检验、梅毒检验项目费用按规定纳入基本医疗保险支付范围 ；手术、临床受血者的爱滋病(Anti- HIV1/2)抗体医保不支付。 4、定点医疗机构应按规定向医疗保险经办机构提供项目明细；需使用医疗服务目录有结算年度内疗程限制的医疗服务项目的，定点医疗机构应通过医保计算机网络查询登记备案,2、 爱滋病病人及感染者的医疗服务费用支付按关于对省劳动和社会保障厅“浙劳社厅字（2004）228号”函的复函执行。,其他管理政策,乙类 “医疗服务项目”的自理比例,30%：x-刀、-刀、细胞刀、诺力刀、癫痫刀、直线加速器适形治疗、 太空仓全身红外热疗、高强度超声聚焦刀治疗等,20%；包括移植项目、冠脉搭桥、血浆置换等 10%：动态检查、术中监护、介入治疗、微创治疗、需使用昂贵材 料的特殊治疗，以及多数乙类项目等 5 %：相对经济、可替代上述项目的乙类项目 0 %：311000006 血液透析 。,医保政策与管理,医疗保险结算方式,中西分治： 开具西药须符合西医疾病诊治原则 开具中成药须遵循中医辩证施治原则和理法方药 控制重复用药：作用相似的最小分类下同类药品原则上不宜叠加使用。 优先选择原则： 甲类、常释剂型优先选择 控制输液治疗,管理性政策,中西分治： 开具西药须符合西医疾病诊治原则 开具中成药须遵循中医辩证施治原则和理法方药 控制重复用药：作用相似的最小分类下同类药品原则上不宜叠加使用。 优先选择原则： 甲类、常释剂型优先选择 控制输液治疗,管理性政策,城乡居民医保中的特殊待遇,5、违反计划生育的一切医疗费,1、儿童白血病和先天性心脏病按照浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案执行 2、宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直肠癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、I 型糖尿病等 18 种疾病 报销比例在原有基础上提高 5%,休息,欢迎交流！,不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,5、违反计划生育的一切医疗费,1、在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以 外的医疗费用； 2、在非医疗保险定点医疗机构、定点药店就医、购药（紧急情况除 外）发生的医疗费用； 3、应当从工伤保险基金支付的医疗费用； 4、应当由第三人负担的医疗费用； 5、应当由公共卫生负担的医疗费用； 6、在境外就医的医疗费用； 7、基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险 基金支付范围的医疗费用。,病历记录应当规范、准确、完整、及时。它是处理医疗事故、争议的主要法律证据之一，也是保护患者和医务人员合法权益的重要文书，有助于法律责任的判定。在社会医疗保险制度的实施过程中，病历还是支付医疗费用的重要凭证。,摘自病历书写规范,病历书写管理,第六条 开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 第十八条 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 第十九条 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。,摘自处方管理办法,处方管理,医保与医院作为医疗服务的支付方和提供方是医疗保障系统 的重要组成部分 新医改背景下全民医保时代即将到来，医院的经营、管理、 发展面临新的机遇、要求和挑战 医院与医保协调发展是新医改实施的必然要求,关系医院的可 持续发展,医保管理重要性,组织机构：成立领导小组， 明确分管院长、专职物价员、计算机信息人员 成立独立的医保办，指定专人负责 规章制度：医保办工作制度及其分工职责、违规处罚制度 医保流程：门诊及住院就医流程 外出检查、治疗及其回院记账报销流程 退费退药操作流程 审批操作流程,医保制度建设,就诊、住院时，参保人员必须携带本人专用证历与社保卡 校对“人、证、卡”三相符 防控节点 1、门诊 护 士分诊、候诊 临床医师接诊、开单 辅助科医护人员检查、治疗、化验 2、住院 主班护士入院登记 责任护士接班护理 主管医师诊治过程,两定单位的医保管理工作要点,强调一个“基本”，坚持三个“合理” 遵守诊疗常规，执行指证用药,做好病情记录 大型仪器设备检查必须严格掌握适应症,并做好病情记录,定点医疗机构的医保管理工作要点,每次在开方、配药前，必须查看以往病史，避免同种疾 病重复检查、重复开药 执业医师应按照病历书写规范要求，认真书写、详细记载 病历，病历记录应清晰、准确、完整,定点医疗机构的医保管理工作要点,按处方剂量规定给药，严禁重复给药 执行物价收费政策，严禁扩大或分解收费 严禁串换药品或诊疗项目 严格执行基本医疗保险三个目录有关规定,定点医疗机构的医保管理工作要点,履行告知义务 参保人员非医保用药应控制在总药品费用的10%以内，超过 比例的须经患者本人或其亲属签字同意,定点医疗机构的医保管理工作要点,定点医疗机构医保外配处方的管理要点,定点医疗机构门诊处方实行领取登记制度 具有基本医疗保险服务资格的医师开具处方 执业医师双签名 医保办盖定点医疗机构外配处方专用章,做好数据库的维护 加强网络建设，开发医生开药管理软件 提示目录内外是否限制用药、限制范围 宜采取限制药品计算机审批模式,定点医疗机构的医保信息化管理工作要点,限量处方药，急性病不超过3日量 普通门诊不超过7日量（同上）,特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的等总共25种慢性病、老年病，处方量可放宽至1个月。,抗菌药处方量应遵循卫生部和省有关抗菌药物临床合理应用管理规定,西药、中成药门诊限额限量管理,限额非处方药，每次购买的总额不超过100元（最小包装除外）,1、恶性肿瘤的治疗 10、高血压 19、帕金森氏综合症 2、血透与腹透 11、冠心病 20、老年痴呆症 3、移植后的抗排异治疗 12、高脂血症 21、癫痫 4、再生障碍性贫血 13、糖尿病 22、类风湿性关节炎 5、系统性红斑狼疮 14、甲亢 23、骨质疏松 6、血友病 15、肺结核 24、注意缺陷多动障碍 7、精神分裂症 16、慢性肝炎 （仅限于哌醋甲酯缓释剂） 8、重症情感性精神障碍 17、慢性肾病 25、肺结核辅助治疗 9、儿童孤独症 18、前列腺增生,25种病种,出院需带病情必须的治疗性药品 因病情需要确定带药量,一般不超过1个月量,出院带药管理,一般不得超过7日用量 某些慢性疾病、老年病或特殊情况，可延至2周 规定病种最长不超过1个月,中药饮片处方限量管理,1、高血压 9、帕金森氏综合症 2、冠心病 10、老年痴呆症 3、高脂血症 11、癫痫 4、糖尿病 12、类风湿性关节炎 5、甲亢 13、骨质疏松 6、肺结核 14、注意缺陷多动障碍 7、慢性肝炎 15、前列腺增生 8、慢性肾病 16、儿童孤独症(城乡居民医保除外） 17、肺结核辅助治疗(同上）,15/17种慢性疾病、老年病,城镇职工医保 城乡居民医保 1、恶性肿瘤的治疗 1、恶性肿瘤的治疗 2、血透与腹透 2、血透与腹透 3、移植后的抗排异治疗 3、移植后的抗排异治疗 4、再生障碍性贫血 4、再生障碍性贫血 5、系统性红斑狼疮 5、系统性红斑狼疮 6、血友病 6、血友病 7、精神分裂症 7、精神分裂症 8、重症情感性精神障碍 8、重症情感性精神障碍 9、儿童孤独症 10、肺结核辅助治疗,8/10种特殊病种,医疗保险制度中的欺诈现状,近期发表的全球医疗卫生成本报告披露基于在6个国家（欧盟成员国、美国、加拿大）的66各衡量项目计算的欺诈率为5.6%，如按全球医疗费用支出总额计算，这一比例相当于每年由欺诈造成的损失达180亿欧元之多，超过很多国家全年的国民生产总值，而对于反欺诈工作薄弱的国家这个比例还要更高。,医疗保险制度中的欺诈现状,医疗保险制度中的欺诈现状,应该说，在客观存在的保险欺诈活动中，没有被揭露、被查出的比例（简称欺诈暗数）仍然很高，未被发现与追究。,社会保险法 法律责任,第八十七条 医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款； 属于社会保险服务机构的，解除服务协议； 直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。,社会保险法 法律责任,第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 第九十四条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。,1、为非定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险费用结算的； 2、医疗机构允许或纵容冒名就诊、挂名住院的； 3、将医疗保险基金支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意将非参保人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的； 4、恶意攻击医疗保险计算机管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的； 5、未按规定参加定点零售药店年度审查或不按规定提交年审相关材料的；,定点医疗机构、定点零售药店违规高压线,6、年度信用等级被评为最低一档等级的； 7、未在规定时间内与医保经办机构签订或续签协议的； 8、被药品监管部门或工商部门注销或吊销药品经营许可证或营业执照的； 9、违反基本医疗保险规定，经劳动保障部门责令整改而拒不整改，或经整改仍不符合要求的，或拒不履行劳动保障部门的行政处理决定； 10、发生其他符合取消定点资格的行为。,定点医疗机构、定点零售药店违规高压线,定点医疗机构、定点零售药店 法律责任,有下列行为之一的，由医疗保险经办