ICU管理-熊利泽.ppt

麻醉科与ICU,第四军医大学西京医院 熊 利 泽,现代麻醉学,临床麻醉学（手术室） 危重病医学（ICU） 疼痛治疗（疼痛医学）,学科的变化,1979年正式成立麻醉科,1989年开设疼痛专科门诊,1993年硕士学位授予权学科,1994年成立外科ICU病房,2002年博士学位授予权学科,2004年陕西省重点学科,外科ICU 收治患者1591人次，成功率90.1% 85需呼吸机治疗 治疗重症胰腺炎84例，成功率80.3% 特重多发伤救治120例，成功率85,收治病人,多发伤 手术后 胰腺炎,麻醉科ICU医师,不 足 三级检诊制度的意识不强 对疾病恢复过程缺乏认识 与家属的沟通能力待提高,病 例,1995年 心肺复苏 医嘱方式 为什么要三级检诊制度？,治疗病人,病人恢复需要时间！ 抗生素不是麻醉药！ 病人不是被治好的！,沟通能力,外科医生VS麻醉医生,麻醉ICU的管理,执行三级检诊制度 严格执行规章制度 培训临床思维能力 靠科研提高知名度,下级为何不服？,住院医师初年主治医 初年主治高年主治医 高年主治副教授水平 副高水平正教授水平 教授水平主任的水平 住院医师主任的水平,怎么办？,学而知不足,西京医院有定期培训制度,病例讨论：每周三下午5PM 专题讲座：每周四下午5PM 读书报告：每周二下午5:30 只有学习才能知道自己的不足,麻醉ICU的管理,执行三级检诊制度 严格执行规章制度 培训临床思维能力 靠科研提高知名度,麻醉ICU的管理,执行三级检诊制度 严格执行规章制度 培训临床思维能力 靠科研提高知名度,病 例,男性，66岁，人工股骨头置换术后6小时，陈旧性心梗。HR110次/min, BP90/50mmHg。什么原因？当时处理：考虑心功能不全（心衰），用多巴胺和多巴酚丁胺支持。正确吗？可能，因为有病史。但最有可能的：出血，血容量不足。事实证明是后者！ 临床一定先考虑最常见原因，再考虑少见原因,病 例,ICU病人，多发伤，ARDS，肠道外营养。每天固定的呼吸机模式和条件，固定的肠道外营养处方。病人生命体征平稳，医生满足，护士高兴（基本无大便）。问题在什么地方？这不是病人的自然生存方式！要想办法撤呼吸机（有计划地调呼吸机条件），要想办法过渡到肠道营养。 病人不可能永远在ICU！？,要有目标和追求,男性，41岁，90kg，主动脉辨置换术。手术顺利,术毕入ICU，血流动力学平稳。接Bourns Bear 2呼吸机：IMV=8次/min，Vt 1000ml，FiO2 0.80，PEEP 0cmH2O。40s后BP=60/40mmHg。原因？ APSF Newsletter；1998; 13（3）：26-27,外科医师会诊考虑： 出血 心脏辨膜并发症 麻醉ICU医师意见: 呼气末气道压逐渐上升，改手控呼吸，100O2 ，病人即刻正常,病 例,急性出血坏死性胰腺炎病人，VIP 病程近3个月，转入普通病房1天 突发寒战、高热，怀疑菌血症。 全院会诊后处理：3种抗生素激素。 1天后体温正常，全院再次会诊。 意见：保留一种抗生素！ 正确吗？ 您的意见？,病 例,女性、51岁，10年前胃癌手术 术毕作化疗致肾功能不全 本次病情加重需肾透析治疗 置入静脉导管出现血凝块 为继续透析行尿激酶溶栓治疗 结果：昏迷（颅内出血）,麻醉ICU的管理,执行三级检诊制度 严格执行规章制度 培训临床思维能力 靠科研提高知名度,选择研究切入点？,经常有病的人寿命长 身体“好”的人常猝死 “缺血耐受”现象的启示,高压氧,氧自由基,脑和脊髓缺血耐受,？,预处理,思 路,高压氧预处理条件,2.5ATA 100% O2 1h/d 3d/5d,Dong HL, et al. Anesthesiology,2002（ IF=3.381）,Nie H，et al. J Cereb Blood Flow Metab(accepted),SOD,CAT,HBO预处理,氧自由基,SOD活性 CAT活性,消除缺血再灌注引起的自由基,脊髓保护作用,研究设计证实： 拮抗CAT或SOD 对脊髓保护作用的影响？ 阻断自由基后,CAT和SOD活性变化？,耐受机制,Nie H，et al. J Cereb Blood Flow Metab(accepted),临床遇到的问题,颈椎术后缺血再灌注损伤、水肿 HBO预处理对这类病人有效吗？ 与骨科合作观察90例颈椎手术病人,透明单人氧舱,HBO预处理对颈椎手术的效果,HBO预处理能有效地减轻术后脊髓再灌注损伤及反跳性水肿 术后1月和1年的随访观察，HBO预处理有助于脊髓功能的恢复,课题来自临床 成果用于临床 临床发现问题 继续进行研究,成功的第一步 问题：HBO并非普及 更简便方法：吸氧？,自由基,缺血耐受形成,高压氧预处理,长时高浓度吸氧,？,结 果,A,D,Zhang XJ, et al. Can J Anesth, 2004;51(3) IF=1.108,Zhang XJ, et al. Can J Anesth, 2004;51(3)