临终护理pm课件

第十五章 临终护理,教学内容,1. 濒死及死亡的定义 2. 死亡过程的分期 3. 临终关怀的概念 4. 临终关怀的组识形式与理念 5. 临终病人的生理变化及护理 6. 临终病人的心理变化及护理 7. 病人死亡后的护理 8. 病人家属的护理,临终病人的护理,生 老 病 死 是人类自然发展的客观规律，死亡是人生旅途的终点。,第一节 概 述,一、濒死及死亡的定义 （一）濒死 濒死（dying）即临终。 指病人已接受治疗性和姑息性治疗后，虽意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。濒死是生命活动的最后阶段。,第一节 概 述,1.临终的时限 目前世界尚无统一的界定标准 美国：无治疗意义、估计只能活6个月以内的人 日本：以病人只有26个月存活时间为终末阶段 2.临终的原因 目前人类主要死亡于三类疾病：循环系统疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病 3.临终的过程 临终的过程 可以很短暂（心脑血管、主要器官严重损坏），也可以很长久（晚期癌症、慢性疾病所至器官功能衰竭）-身心痛苦、希望渺茫 4.临终的结局 真正死亡、转危为安、植物性生命,一、濒死及死亡的定义,（二）死亡 死亡(death)： 布拉克法律辞典将死亡定义为“生命的永息，生存的灭失，血液循环停止，同时呼吸及脉搏等身体重要作用的终止”。即死亡是指个体的生命功能的永久终止。,脑死亡(brain death)-全脑死亡 即大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡,1968年美国哈佛医学院提出的脑死亡标准为： 3、无反射(No reflexes) 瞳孔散大、固定，对光反射消失；无吞咽反射；无角膜反射和无跟踺反射。 4、脑电波平坦(Flat E.E.G) 这四条标准24小时内反复多次检查后结果无明显变化，并应当排除两个例外即体温过低（32.2）和刚服过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的病人等，以上结果才有意义。,WHO类似脑死亡的四条诊断标准,1. 对环境失去一切反应，完全无反射和肌肉活动 2. 停止自主呼吸 3. 动脉压下降 4. 脑电图平直,我国的脑死亡标准（草案）,20世纪90年代末，我国脑死亡标准专家研讨会，提出了脑死亡的6个判断标准： 1. 自主呼吸停止，需要不停地进行人工呼吸： 由于脑干是心跳呼吸的中枢，脑干死亡以心跳呼吸停止为标准。但脑干死亡后的一段时间里还有微弱的心跳，而呼吸必须用人工维持。 2. 不可逆性深昏迷： 无自主性的肌肉活动；对外界刺激毫无反应，但此时脊髓反射仍可存在。,我国的脑死亡标准（草案）,3. 脑干神经反射消失： 包括瞳孔对光放射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失。 4. 脑电图呈平直线 5. 脑血液循环完全停止： 经过脑血管造影或经颅脑多普勒超声诊断程脑死亡图形。 6. 脑死亡的诊断必须持续12小时以上 如果符合以上各条标准，而且这种状态经过12小时的反复检查都相同，就可以诊断脑死亡。,二、死亡过程的分期,一般分三个阶段，即濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。 （一）濒死期(agonal stage) 濒死期又称临终状态。 此期是死亡过程的开始阶段，这时机体各系统的功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以上功能处于抑制状态。 此期生命处于可逆阶段，若得到及时有效的抢救治疗，生命可复苏;反之，则进入临床死亡期。,二、死亡过程的分期,（二）临床死亡期(clinical death stage) 临床死亡又称躯体死亡或个体死亡。 因此期重要器官的代谢过程尚未停止，及时采用积极有效的急救措施仍有复苏的可能。,二、死亡过程的分期,（三）生物学死亡期(biological death stage) 生物学死亡又称全脑死亡、细胞死亡或分子死亡。 此期是死亡过程的最后阶段，整个机体已不能复活。 随着生物学死亡期的进展，相继出现早期尸体现象（尸冷、尸斑、尸僵等）及晚期尸体现象（尸体腐败等）。,二、死亡过程的分期,(三)生物学死亡期(biological death stage) 1.尸冷(algor mortis) 死亡后因体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐降低称尸冷。尸温下降有一定的规律: 10小时内尸温下降速度为每小时1摄氏度 10小时后尸温下降速度为每小时0.5摄氏度 24小时左右尸温与环境温度相同 测量尸温常以直肠温度为标准。,二、死亡过程的分期,(三)生物学死亡期(biological death stage) 2.尸斑(livor mortis) 死亡后血液循环停止，由于地心引力，血液向身体最低部位坠积，该处皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。 出现时间为死亡后24小时 若病人死亡时为侧卧，则应将其转为仰卧，头下垫枕，以防脸部颜色改变。,二、死亡过程的分期,(三)生物学死亡期(biological death stage) 3.尸僵(rigor mortis) 尸体肌肉僵硬，并使关节固定称尸僵。 尸僵一般在死后 : 13小时开始； 46小时扩展至全身； 1216发展至高峰； 24小时后尸僵开始减弱，肌肉逐渐变软-称尸僵缓解。,二、死亡过程的分期,(三)生物学死亡期(biological death stage) 4.尸体腐败(postmortem decomposition) 尸体腐败一般在死亡24小时后出现，并与环境温度有关，尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿等。 一般在死后24小时先在右下腹出现，逐渐扩展至全腹，最后波及到全身。,第二节 临终关怀,一、临终关怀的概念 临终关怀(hospice care)又称善终服务、安宁照顾、安息所等 临终关怀是向临终病人及其家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时无痛苦、安宁、舒适、有尊严地走完人生最后的历程。因此，临终关怀是: 一种服务 一门新兴学科,二、临终关怀的兴起与发展,萌芽于十七世纪： 1600年法国的教士在巴黎成立了慈善修女会为贫病交加者操办临终事宜； 随后英国于1840年在栖林创立了“爱尔兰慈善修女会”； 1902年五位修女在伦敦开设病床30张可接纳临终病人并照顾他们，这是现代临终关怀的最早雏形,当今世界第一个现代化临终关怀组织始于20世纪60年代英国伦敦。 1971年美国建立第一所临终关怀院。加拿大、日本、法国、澳大利亚等成立临终院及研究。 我国台湾、香港于1982年逐步成立了善终服务会； 1990年天津医学院筹建了第一家临终关怀病房； 1993年成立了“中国心理卫生协会临终关怀专业委员会” 并于1996年正式创办“临终关怀杂志”,三、临终关怀的研究内容,1、临终病人及家属的需求 （1）临终病人的需求 （2）临终病人家属的需求 2、临终病人的全面照护 3、临终病人家属的照护 4、临终关怀的模式,三、临终关怀的研究内容,5.死亡教育： (1). 死亡教育的知识范畴： (2). 死亡教育的内容：包括一切涉及濒死与死亡问题的知识与领域，分为三大类，即死亡的本质、对待濒死和死亡的态度与情绪以及对残废与濒死的调适处理。,三、临终关怀的研究内容,5.死亡教育： (3).死亡教育的对象及目的： 对象：临终病人及其家属 目的： 帮助临终病人消除对死亡的恐俱，学习“准备死亡、面对死亡、接受死亡”。 帮助临终病人家属适应病人病情的变化和死亡，缩短哀伤过程。 6.其他：如临终关怀工作人员的构成与培训;临终关怀与社会发展的关系等。,四、临终关怀的组织形式和理念,（一）临终关怀的组织形式 1、临终关怀专门机构 2、综合性医院内附设临终关怀病房 3、居家照料 4、癌症病人俱乐部,（二）临终关怀的理念,1、以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料 2、以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量为宗旨 3、尊重临终病人的尊严和权力（意识、决定、隐私等） 4、接纳死亡，加强死亡教育 5、提供全面、整体护理,第三节 临终病人和家属的护理,一、临终病人的生理变化和护理 (一)临终病人的生理变化 1. 肌肉张力丧失： 脸部外观改变呈希氏面容 2. 胃肠道蠕动逐渐减弱： 表现为恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、便秘或腹泻、脱水、口干、体重减轻。,(一)临终病人的生理变化,3. 循环功能减退： 4. 呼吸功能减退： 5. 感知觉、意识改变： 听觉常是人体最后消失的一个感觉。 6. 疼痛： 7. 临近死亡的体征： 皮肤苍白湿冷或有瘀血斑。通常呼吸先停止，随后心跳停止。,临终病人的护理,(二)、护理措施,1. 促进病人舒适： (1).维持良好、舒适的体位：协助翻身、防受压，增加血液循环 ，防压疮发生。 (2).加强皮肤护理：注意会阴、肛门部皮肤清洁、干燥、或留导尿管、床单保持清洁、干燥、平整、无碎屑、防压疮。 (3).重视口腔护理 (4).保暖,2. 增进食欲，加强营养。 (1).食物：色、香、味俱全，少量多餐，以减轻恶心，增进食欲。 (2). 流质、半流饮食：便于吞咽 (3). 必要时鼻饲或完全胃肠外营养，保证营养供给。 (4). 监测、观察：电解质指标、营养状况。,，,(二)、护理措施 3. 促进血液循环 4. 改善呼吸功能 (1).保持室内空气新鲜，定时通风换气。 (2). 神志清醒者，取半坐卧位：扩大胸腔容量改善呼吸困难 (3).昏迷者：仰卧头偏向一侧或侧卧分泌物流出，必要时吸引器吸痰通畅呼吸道 (4). 视呼吸困难程度给予吸氧纠正缺氧状况,(二)、 护理措施 5. 减轻感、知觉改变的影响 (1).环境舒适：单间病房，安静、照明适当。 (2). 眼的护理：及时用湿纱布拭去眼部分泌物。眼睑不能闭合：涂眼膏、覆盖凡士林纱布保护角膜。 (3). 听觉最后消失：不窃窃私语。 采用触摸：非语言交流方式 注意语调：温和、柔软、清晰,(二)、 护理措施 6. 减轻疼痛 (1). 观察：疼痛的性质、部位、程度、持续时间。 (2).稳定情绪、转移注意力。 (3). 减轻疼痛：目前WHO建议应用三阶梯疗法控制疼痛。 (4).其他止痛方法：音乐疗法、松弛术、针灸疗法、按摩、外周神经阻断术等。 7. 观察病情变化：生命体征、瞳孔、意识;监测心、肺、脑、肝、肾等脏器的功能;观察治疗反应及效果。,二、临终病人的心理变化和护理,(一).临终病人的心理变化 美国医学博士伊丽莎白库勒罗斯提出临终期病人经历5个心理反应阶段: 1. 否认期（denial）： 这些反应是一种防卫机制，它可减少不良信息对病人的刺激，以使病人躲开现实的压迫感，有较多时间来调整自己，面对死亡。,二、临终病人的心理变化和护理,(一).临终病人的心理变化 2. 愤怒期（anger）： 处于此期的病人常常表现生气与易怒，充满嫉妒与怨恨的心理。 3. 协议期（bargaining）： 有些病人则对过去做的错事表示悔恨，很和善；对自己的病情抱有希望，能配合治疗。,二、临终病人的心理变化和护理,(一).临终病人的心理变化 4. 忧郁期（depression）： 表现出明显的忧郁、深深的悲哀、沉默与哭泣。此时病人很关心亲人，同时也急于将自己的事情做个交代，要求见一些亲朋好友，希望有他喜爱的人陪伴照顾等。 5. 接受期（acceptance）： 病人对死亡有所准备，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理。病人喜欢独处，常处于嗜睡状态，静等死亡的到来。,(二)、护理措施,1. 否认期： (1). 与病人要坦诚沟通 (2). 要维护病人适当希望 (3). 在与病人沟通中，护理人员要注意自己的言行，主动地表示愿和病人一起讨论死亡，在交谈中因势利导，循循善诱，使其逐步面对现实。,(二)、护理措施,2. 愤怒期： (1). 不能将病人的发怒看作是针对某一个人，他的愤怒是发自他的恐惧与绝望，渲泻内心的不愉快，是一种有益健康的正常行为，但应注意预防意外事件发生。 (2).给病人提供表达或发泄内心情感的适宜环境。 (3). 做好病人家属的工作，给予宽容、关爱和理解。,(二)、护理措施,3. 协议期： 处于这一时期的病人对治疗是积极的，因为其抱有希望，试图通过自己的合作，友善的态度改变命运，延长生命。 (1). 对病人应主动关心。尽可能满足他们提出的各种要求，创造条件，实现病人的愿望，并配合用药以减轻病人的痛苦。 (2). 病人的协议行为可能是私下进行的，护理人员不一定能观察到，在交谈中，应鼓励病人说出内心的感受，尊重病人的信仰，积极引导，减轻压力。,(二)、护理措施,4. 忧郁期： (1). 护士应多给予同情和照顾，经常陪伴病人，允许其用不同方式渲泄情感，如忧伤、哭泣等，可降低忧郁程度。 (2). 给予精神支持，尽量满足病人的合理要求，安排亲朋好友见面、相聚，并尽量让家属陪伴身旁。 (3). 注意安全，预防病人自杀倾向。 (4). 若病人因心情忧郁忽视个人清洁卫生，应协助和鼓励病人保持身体的清洁与舒适。,(二)、护理措施,5. 接受期： (1). 尊重病人，不要强迫与其交谈；给予临终病人一个安静、明亮、单独的环境，减少外界干扰。 (2). 继续保持对病人的关心、支持。 (3). 听力常为最后消失的感觉，护理中应避免在病人周围窃窃私语，以免增加病人的焦虑。可采用触摸病人的非语言交流方式，配合柔软温和的语调、清晰地语言交谈，使临终者感到即使在生命的最后时刻，也并不孤独。 (4). 加强生活护理，让其安详、平静地离开人间。,三、临终病人家属的护理,（一）临终病人家属的心理反应： 1. 个人需求的推迟或放弃： 一人生病，牵动全家，尤其是面对临终病人，更会造成经济条件的改变，平静生活的失衡，精神支柱的倒塌。 家庭成员在考虑整个家庭的状况后，会对自我角色与职责的扮演进行调整，如升学、就业、婚姻。,三、临终病人家属的护理,（一）临终病人家属的心理反应： 2. 家庭中角色与职务的调整与再适应。 家庭重新调整有关成员的角色，如慈母兼严父、长姐如母、长兄如父，保持家庭的稳定。 3. 压力增加，社会性互动减少。,三、临终病人家属的护理,(二). 临终病人家属的护理： 1. 满足家属照顾病人的需要 2. 鼓励家属表达感情： 3. 协助维持家庭的完整性： 4. 指导家属对病人的生活照料： 5. 满足家属本身的生理需求：,第四节 死亡后的护理,一、尸体护理（postmortem care） 是对临终病人实施整体护理的最后步骤，也是临终关怀的重要内容之一。尸体料理应在确认病人死亡，医生开具死亡诊断书后尽快进行，既可防止尸体僵硬，也可避免对其他病人的不良影响。 【目的】 1.维持良好的尸体外观，易于辨认。 2.安慰家属，减轻哀痛。,尸体包裹法,尸体护理,一、尸体护理,【注意事项】 (1)病人死亡后若家属不在应尽快通知家属来院探视遗体。 (2)必须由医生开出死亡通知后