三都水族自治县新型农村合作医疗管理暂行办法.doc

三都水族自治县新型农村合作医疗管理暂行办法第一章 总 则第一条 为建立和完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，确保参合者获得基本医疗保健服务，促进农村经济发展和社会稳定，根据省、州有关文件精神，结合我县实际，制定本办法。第二条 本办法所称的新农合制度，是指由政府组织、引导、支持，农民以户为单位自愿参加，个人、集体和社会多方筹资，以大病统筹为主，兼顾小病补助的农民医疗互助共济制度。第三条 本办法适用于本县行政区域内参加新农合的人员、各相关部门、各级从事新农合管理机构、经办机构和我县新农合定点医疗机构。第二章 参合者的权利和义务第四条 参合者的权利（一）有参合自由的权利。（二）可在参合年度内到国家公立医疗机构和全县新农合定点医疗机构看病就医，享受规定范围内的医药费用报销补助权利。（三）对新农合服务有选择权、知情权、建议权、监督权。（四）获得医疗咨询服务、健康教育和预防保健等卫生服务的权利。第五条 参合者的义务（一）遵守三都水族自治县新农合制度和新农合定点医疗机构有关规章制度。（二）协助宣传和动员家庭成员及本村村民参加新农合；以户为单位，按国家年度筹资标准按时足额交缴参合资金。（三）协助选举农民代表参加新农合管理委员会和新农合监督委员会，对违反新农合管理规定的行为进行投诉举报。（四）因病到我县定点医疗机构就医时必须向定点医疗机构提交三都水族自治县新型农村合作医疗证（以下简称“医疗证”）。（五）申请补助时，必须向新农合经办机构提交相关证件。（六）应妥善保管好医疗证，不得转借医疗证给他人使用。第三章 组织领导、职责和监督管理第六条 县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“县合医委”）职责（一）负责全县新农合工作的组织、领导、协调、调度、管理、督促、考核、奖惩。（二）负责对新农合制度进行宣传，组织、发动、引导农民积极参加新农合。（三）制定我县新农合实施方案和各项管理规章制度，并根据工作需要进行修改完善。（四）定期检查新农合基金的筹集、使用和管理情况，保证财政补助资金按时足额拨付到位，保证基金公平合理使用、封闭运行，保持基金收支平衡。（五）定期召开会议，及时研究解决新农合运行中存在的问题，使新农合基金发挥最大效益，公平、合理地补助参合者医疗费用，维护参合者的权利。（六）负责新农合基金的筹集、预算、决算、审核、审计、管理等工作。（七）听取县新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“县合医办”）的工作汇报，安排部署新农合相关工作。第七条 县新型农村合作医疗监督委员会（以下简称“县合监委”）职责负责对全县新农合管理机构、经办机构、定点医疗机构、参合者和相关部门的监督管理。（一）对县合医委的监督1、贯彻执行中央、省、州新农合政策情况和制定、落实我县新农合制度及相关政策和规定的情况。2、定期检查、监督新农合基金筹集、使用和管理情况。3、及时研究协调相关部门解决新农合工作运行中存在的问题，维护参合者权益。（二）对卫生行政部门的监督1、贯彻落实新农合政策情况。2、对新农合定点医疗机构的监管力度是否到位，是否制定了相关管理规章制度，是否严格规范医疗服务行为，是否有效控制医疗费用，是否对违纪违规行为进行了严肃查处。（三）对财政部门的监督1、财政补助资金是否全额及时拨付到位。2、是否按规定设立新农合基金财政专户，是否专款专用。3、是否按规定落实新农合经办机构人员和工作经费。（四）对审计部门的监督是否对新农合基金实行审计制度，定期专项审计我县新农合基金收支情况和管理，并出具审计报告。（五）对民政部门的监督是否按规定资助落实农村五保户、特困户参合资金。（六）对人口和计生部门的监督是否按规定资助落实农村独生子女户、二女结扎户参合资金。（七）对代理银行的监督1、是否按要求与财政部门、县合医办签署协议；是否认真履行协议，对基金支付加强监管、及时支付补助资金及按照规定及时传递有关支付凭证及信息。2、是否设立新农合基金财政专户及经办机构支出帐户。（八）对县、乡两级合医办的监督。1、医疗费用审查是否严格、规范。2、医疗费用补助是否严格按照规定执行；补助是否公平、公正；补助是否及时足额到位。3、新农合基金是否做到专户储存、专帐管理、专款专用、封闭运行。4、医疗费用是否得到有效控制；医疗费用补助报销程序是否简捷、便民。（九）对定点医疗机构的监督1、贯彻执行新农合制度及相关管理规定的情况。2、医疗行为是否规范，是否有不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费等违纪违规行为。3、是否严格审核、合理补助报销医疗费用；有无弄虚作假、虚报冒领补助费用情况。（十）对参合者的监督1、是否有过度和超前医疗消费行为。2、是否有违规就医行为。3、是否存在违反参合者义务的违规行为。（十一）受理群众的举报和投诉；根据有关规定，严肃查处违规违纪和贪污、挤占、挪用、截留新农合基金的单位和人员。第八条 县合医办职责（一）负责我县新农合具体业务的管理，执行县合医委的各项决定、决议。（二）审批和审核报销新农合医疗费用。（三）对新农合定点医疗机构执行新农合管理规章制度的情况进行检查，及时纠正违规行为。（四）及时向社会公布新农合基金的收支和使用情况，按照规定及时准确填报各种统计报。（五）核发医疗证，建立参合者的档案。（六）定期向县合医委报告工作。（七）建立新农合管理信息评价系统，根据上级文件要求，结合本县实际，提出调整、修改新农合报销补助标准及比例的建议，报县合医委批准并执行。（八）对新农合制度运行中发生的投诉、争议、纠纷等进行调解与处理。（九）对各乡镇新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“乡镇合医办”）进行业务指导。第九条 乡（镇）合医办职责（一）在乡（镇）党委、政府的领导下开展工作。（二）负责本行政区域内新农合各项工作，负责参合农民筹集资金的收缴，并逐一进行登记上报，将收缴到的基金存入县新农合基金专用帐户。（三）发放本行政区域内参合者的医疗证；为本行政区域内新农合定点医疗机构和本行政区域内参合者在外务工、经商、读书期间产生的新农合费用进行初审和办理报销补助有关手续。（四）负责对本行政区域内新农合定点医疗机构进行监督管理。第十条 村新农合管理小组职责（一）负责宣传、组织发动本村村民积极参加新农合。（二）协助乡（镇）合医办搞好本村参合者参合资金的收缴、登记工作。（三）负责本村新农合定点医疗机构执行新农合管理规章制度的情况的监督工作，并按规定举报违法违规行为。（四）定期公布新农合参合情况和医药费用补助情况，接受群众监督。第四章 资金筹集管理与分配第十一条 筹资程序（一）参合者以户为单位，按家庭实有人数（包括外出务工、经商、读书人员）每人每年按规定于上年度12月31日前将参合资金交到当地乡（镇）合医办，由乡（镇）合医办将筹集到的资金存入县新农合基金收入户，然后拨入县新农合基金财政专户储存。（二）农村五保户、特困户由乡（镇）社会事务办造册，经县民政局审核后，由县民政局从农村医疗救助基金中为其交纳所需参合资金。（三）农村“独生子、女户”、“二女结扎户”由乡（镇）计生办造册，并经县人口和计划生育局审核后，由县人口和计划生育局从计生事业经费中为其交纳所需参合资金。（四）其它社会团体、企业、集体捐资、资助的资金，存入县新农合基金收入户，然后拨入新农合基金财政专户。根据其捐资单位或捐资者个人意愿，可以直接帮扶到人，作为受援者的医疗费用补助。（五）县级财政补助资金每年按规定标准纳入财政预算，由县财政局负责按时足额拨付到位，存入县新农合基金财政专户。第十二条 资金管理（一）新农合资金实行财政专户储存，专款专用，封闭式运行的管理模式。（二）新农合资金设立财政专户、收入户、支出户。国家补助资金列入财政专户，个人交纳、社会捐助、集体扶持资金交到收入户后打入财政专户，需要支付给参合农民的补助金，从财政专户打入支出户支出。（三）新农合资金的筹集，必须使用财政印制的定额收据。（四）遵循便民利民、就近就医、公平、公开、公正、合理使用基金。 新农合资金管理流程图财政补助（包括中央、省、州、县）收入户财政专户支出户社会捐赠参合农民其他捐资医疗机构改革第十三条 资金的分配（一）门诊家庭账户基金：用于参合者门诊就医补偿报销和住院医药费用自付部分。（二）门诊统筹+住院统筹基金：用于参合者门诊和住院就医补偿报销。（三）风险基金：每年从筹集资金总额中提取3，达到10后不再提取，结余资金转入下年使用。（四）结余基金：指新农合基金收支相抵后的余额及银行利息收入部分。结余资金接转下年使用。第五章 新农合就医程序第十四条 参合者持有效的医疗证，在参合年度内可任意选择全县辖区内新农合定点医疗机构就医。需住院治疗的，凭入院通知单和医疗证，按医院管理规定预交一部分住院医疗费用后，办理住院。门诊、住院所发生的费用，医师必须在医疗证和相关登记表上登记，患者签名认可。第十五条 县外务工、经商、读书等的参合者发生急病需在当地就医的，必须在当地政府举办的非营利性公立医疗机构治疗。第十六条 实行双向转诊、逐级转诊制度。参合者因病情严重需到相应的省、州级医疗机构或县外公立医院就医住院治疗的，病情进入康复期后必须提出转回到本县内相应定点医疗机构医院进行康复治疗。第六章 新农合定点医疗机构的确定与管理第十七条 我县新农合定点医疗机构实行准入制。州、县、乡、村四级医疗机构自愿参与新农合服务的，凭医疗机构执业许可证向县卫生和食品药品监督管理局书面申请，经县卫生和食品药品监督管理局审查和评估考核合格后，与县合医办签订服务合同，确定为我县新农合定点医疗机构。根据上级有关新农合文件精神，指定省级公立医院为全省新农合的定点医疗机构。第十八条 县合医办对我县新农合定点医疗机构建立健全管理制度，实行动态管理。对服务质量差、乱收费或弄虚作假套取新农合资金及违反新农合制度相关规定的新农合定点医疗机构，县合医办可随时与其终止合同，取消新农合定点医疗机构资格。第十九条 新农合定点医疗机构应加强从业人员的医德医风和行风教育，搞好优质服务，保证医疗护理和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查和有效治疗，并将所开具的药品及所作各类检查、治疗在规定的医疗文书及凭证上记录，接受各级新农合经办机构的管理、监督和检查。第二十条 新农合定点医疗机构必须执行国家、省、州、县有关部门制订的诊疗技术规范、医疗服务项目收费标准以及县合医委的各种管理办法及有关制度。要严格掌握各项化验和检查指征，不得任意扩大检查项目和重复检查，住院病人各项化验和检查均要有针对性进行，不允许扩大检查范围或实行所谓的检查化验套餐制。禁止乱收费和分解项目收费，对住院病人必须告知每天发生的医药费用，实行一日清单制，禁止弄虚作假套取新农合资金。第二十一条 新农合定点医疗机构要严格使用新型农村合作医疗基本医疗用药目录和国家基本药物目录、贵州省增补基本药物目录药品（以下简称“基药”），确须使用新型农村合作医疗基本药品目录和基药以外的药品及自费药品，必须出具自费药品通知单，告知患者或家属同意后，方可使用，费用由患者自付，否则由新农合定点医疗机构自付。第二十二条 新农合定点医疗机构要严格掌握出院标准，临床治愈后新农合定点医疗机构要及时通知患者办理出院手续。故意拖延住院时间所增加的医疗费用，由新农合定点医疗机构自行承担。参合者拒绝出院的，从新农合定点医疗机构开出出院通知之日起所发生的医药费用参合者全额自付，不予报销。定点医疗机构应及时将有关情况通知相应的新农合经办机构，否则新农合定点医疗机构自行承担。第二十三条 新农合定点医疗机构必须严格执行医疗规范，建立双向转诊制度，不得有意截留病人延误诊治和抢救时机。因定点医疗机构未及时明确诊断或误诊而多支付的费用，由相应的新农合定点医疗机构自行承担，造成严重后果的，追究有关新农合定点医疗机构及相应人员责任。第二十四条 县卫生和食品药品监督管理局及各乡（镇）卫生院必须加强对村级新农合定点医疗机构的管理，严格资格准入。实施乡村一体化管理，完善健全管理制度，提高诊疗水平，确保医疗安全。第二十五条 新农合定点医疗机构必须加强管理，明确专人负责，成立专门的机构开设新农合报销窗口，方便参合者报销。认真如实填写医疗证报销记录。第二十六条 新农合定点医疗机构必须使用专用的复式处方和发票，为参合者提供审核报销的有效票据。村级新农合定点医疗机构凭复式群众签字处方为审核报销的有效票据。第二十七条 县卫生和食品药品监督管理局、县合医办要加强对新农合定点医疗机构的考核管理，定期开展医疗服务检查和医药费用分析评估，制定新农合定点医疗机构住院医药费平均费用标准，实行平均住院医药费用通报和警示告诫制度，并以适当的方式定期对外公布新农合定点医疗机构医药费用实际收费情况，接受社会监督和引导患者就医。对超过平均医药费用的新农合定点医疗机构及时给予书面告诫并予以纠正，经查实超费用合医办不予报销。第七章 报销补助程序第二十八条 参合者在州、县、乡（镇）、村四级新农合定点医疗机构就医，门诊和住院医药费用实行一次性结算，由相应的新农合定点医疗机构审核，当场按县新农合有关报销补助规定先行垫付医药费报销补助；患者及家属在报销发票及凭证、处方、病历上进行确认签字；由新农合定点医疗机构按月将患者确认签字的相关票证、表册，送县合医办审核后核拨垫付资金。（乡镇级、村级新农合定点医疗机构须由本乡镇合医办初审后方可交县合医办审核拨付垫付资金。）第二十九条 因病到省级定点医院或县外公立医院就诊的参合者，门诊就医的凭门诊发票（属特殊病和慢性病的凭门诊病历、疾病证明书）；住院就医的凭医院有效发票和费用清单、病历复印件（或出院记录）、疾病证明书、医疗证由乡镇合医办初审后再到县合医办审核核拨报销补助资金。 第三十条 参合者在新农合定点医疗机构外的非营利性公立医疗机构就医，治疗结束或出院后90日内（省外180日内）门诊就医的凭门诊发票（属特殊病和慢性病的凭门诊病历、疾病证明书）；住院就医的凭医院有效发票和费用清单、病历复印件（或出院记录）、疾病证明书、医疗证到县合医办审核后核拨报销补助资金。第八章 报销补助标准及比例第三十一条 报销补助标准及比例（一）门诊补偿门诊医药费用先在家庭帐户中列支下帐，家庭帐户中列支完后，用超家庭帐户列支，县内新农合定点医疗机构按70比例给予报销补助，县外新农合定点医疗机构按60%给予报销补助，年内普通门诊医药费每人累计最高补助限额为1000元；特殊病、慢性病年内每人累计医药费最高补助限额为1万元。村级限额每人每日发生门诊医药费不超过60元，超出以上的部分不予报销补助，由个人承担，村级新农合定点医疗机构治疗不能连续超过三天。家庭账户资金由家庭参合成员共同使用，用于家庭参合成员门诊医药费用支出和住院医药费用自付部分。家庭账户资金结余可结存下年度使用，但不能用于冲抵下一年度参合资金。慢性病和特殊病包括以下疾病：慢性盆腔炎、甲亢、甲状腺功能减退症、糖尿病（及合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；高血压（及高血压并发心、脑、肾症之一者）、冠心病、先天性心脏病、心肌病、心功能不全、脑出血、脑梗塞等脑血管意外病；腰椎间盘突出，风湿性关节炎、痛风；慢性阻塞性肺气肿、肺心病、肺结核、哮喘；肝豆状核变性、肝炎、肝硬化；重症肌无力、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、艾滋病机会感染等严重免疫系统病；精神分裂症、癫痫；再生障碍性贫血、白血病、血友病、地中海贫血、溶血性贫血、白细胞减少症、血小板减少性紫癜等严重血液病；唇裂、腭裂；鼻咽癌、肺癌、肝恶性肿瘤、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤病；慢性肾小球肾炎、肾病综合征，肾功能不全、肾功能衰竭、器官移植抗排治疗等。慢性病和特殊病种应由定点医疗机构疾病证明书或先期病历核查认定。（二）住院补偿参合者住院医药费不设起付线，实行年累计分段按就诊医院级别比例报销补助。住院医药费用最高补偿报销封顶线10万元；按照贵州省儿童重大疾病实施方案，儿童白血病、先天性心脏病住院医药费用填写救治申请表的按直补方案实际报销执行，未走现场直补方案的按我县普通病报销标准补偿报销，新农合定点医疗机构普通病报销补助标准比例如下表：报销比例75%85%乡级（全年累计）2000元以内2001元以上县级（全年累计）6000元以内6001元以上省、州级（全年累计）10000元以内10001元以上1、参合者系孕产妇住院分娩的，在我县范围内新农合定点医疗机构住院分娩补偿标准按相关文件规定执行补偿。县外定点医疗机构和公立医疗机构住院分娩的按新农合住院比例补偿报销。2、新农合定点医疗机构住院费用实行出院时一次性结算。新农合定点医疗机构在患者出院时按新农合住院报销有关范围和标准进行一次性结算。3、参合者在新农合定点医疗机构外的非营利性公立医疗机构就医的，由参合者全额付费后持相关材料回本县新农合经办机构按规定补偿报销。其发生的医药费用实行年累计分段按就诊医院级别比例进行报销补助。在黔南州内，县外公立定点医疗机构按我县县级医院级别比例进行报销补助；在黔南州外，公立非定点医疗机构住院按低于省、州级比例10%进行报销补助。4、住院治疗中使用医疗材料费用在5000元以内的（进口除外），按住院总费用进入的比例段报销补助，医疗材料费用在5001元以上的材料费按60%计算报销，医疗费用按进入比例段报销补助。（三）补偿优惠政策1、计生户和残疾人补偿优惠政策凡参加新农合的计划生育家庭、残疾人，持计划生育证、残疾证原件和复印件一份在新农合定点医疗机构门诊或住院就医在规定补偿比例段内可享受提高补偿比例10%的特殊待遇。计划生育家庭指“独生子、女户”和“二女结扎户”家庭成员。2、孕产妇可以提前为未出生的孩子交纳参合资金，从出生之日起，即可享受新农合的有关政策。筹资时未出生，错过交费时限而未能参合的婴儿，出生当年可凭患儿出生医学证明、患儿母亲身份证和医疗证，以参合母亲身份享受当年的新农合补偿，补偿费用纳入其母亲当年住院补偿费用。3、参合者因见义勇为和与违法行为作斗争而受伤所发生的医疗费用,而找不到肇事者或肇事者无赔偿能力的,经县合医委批准报销的,列入补偿报销范围。4、住院输血的血费，进入医疗总费用按比例报销补助，互助金不列入补偿报销范围。5、参合者年龄满90岁以上（含90岁）的老人因病住院治疗的，其保内费用享受100%报销补助。6、老年性白内障住院手术治疗其保内费用享受100%报销补助（不含并发症和合并症的治疗）。7、特殊情况下的特殊病例经合医委研究决定后，按决定处理。8、预防狂犬病的冻干人用狂犬病疫苗及狂犬病免疫球蛋白列入报销。以上补偿优惠政策最高补偿比例累加不能高于100%。第九章 报销与不报销的范围第三十二条 报销范围补偿费用包括：门诊和住院相关检查费、治疗费、化验费、床位费（按照乡、县、州、省级别的3-5人间收费标准报销：县乡级9元/日，州市级15元/日，省级20元/日）以及与治疗疾病有关的手术费、药品费等，符合贵州省医疗收费政策规定的医疗费和药品费用。第三十三条 新农合基金不予支付的范围（一）生活服务项目和服务设施费：就（转）诊交通差旅费、救护车费、担架费；电视费、电话费、食品保健箱费、电炉费、煤火费、电冰箱及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗费；膳食（含营养餐、药膳）费等。（二）服务项目类：院外会诊、检查治疗加急、点名手术、（会诊、护理）附加、优质优价（家庭医疗保健、特殊病房）、自请护士等服务项目。（三）非疾病治疗项目类：美容、健美以及非功能性整容、矫形手术项目；减肥、增高、增胖、健康体检项目，旅游体检、出入境体检项目，预防性、保健性诊疗项目，医疗咨询、医疗鉴定等项目。（四）诊疗设备及医用材料类：自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。假肢、眼镜、义齿、助听器等康复性器具的费用。（五）治疗项目类：近视眼矫正术项目，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。（六）其他：性功能障碍，各项科研的药物和仪器的临床验证项目，住院期间加收的其他各类别保险费，戒毒治疗的费用。（七）因违法犯罪、车祸、打架、斗殴、酗酒、故意服毒、自伤、自残、自杀等所致的医药费用。（八）使用新型农村合作医疗基本医疗用药目录和国家基本药物目录、贵州省增补基本药物目录药品之外药品费用。（九）与疾病无关的检查费、治疗费，处方所列药品与诊断不符的药品费用。（十）各种器官购置费，残疾辅助器具等器械费。（十一）疗养、康复休养的医药费、精神病人住院生活费、医疗事故产生的后期医药费用。（十二）非协议非公立医院产生的医药费用。（十三）施行计划生育“四术”手术和与术后产生并发症的医药费用。第十章 考核与奖惩第三十四条 县合医委负责对全县新农合工作进行考核。对新农合工作做出突出贡献的单位和个人，予以表彰奖励。第三十五条 县、乡新农合经办机构建立和完善投诉和举报的奖制度，公布监督电话。做好详细纪录，专人处理。第三十六条 各级新农合经办机构的工作人员，必须严格执行财经纪律和廉政要求，不得利用工作之便或以其他借口吃、拿、卡、要。若发生违反新农合管理规定的行为，将给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，移送司法机关追究其刑事责任。第三十七条 新农合定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重给予警告、通报批评，同时赔偿损失资金，并给予所发生金额15倍处罚，责令限期改正，情节严重的取消新农合定点医疗机构资格。对医疗机构的医师，取消其新农合处方权，构成犯罪的，移送司法机关追究其刑事责任。同时，根据执业医师法第三十七条的规定