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中国中西部地区土木建筑杰出工程师/建筑师荣誉称号候选人申报推荐表姓 名 申报类别 建筑师 工程师 工作单位 推荐单位 中西部地区土木建筑学会联盟 制一、个人信息姓 名性 别照 片出生日期民 族学 历学 位籍 贯党 派身份证号码专业技术职务研究方向工作单位及党政职务何级人大代表（政协委员）通信地址单位所在地邮政编码单位电话手 机传真号码电子信箱二、主要学历（从大专或大学填起，栏目不够可增加并延续至下页）起止年月校（院）及系名称专业学位三、主要工作经历（栏目不够可增加并延续至下页）起止年月工作单位职务/职称四、重要学术任（兼）职（栏目不够可增加并延续至下页）起止年月机构名称职务/职称五、重要奖项情况（栏目不够可增加并延续至下页）序号获奖时间奖项名称奖励等级（排名）六、主要业绩和成就（栏目不够可增加并延续至下页）本栏目是评价候选人的重要依据。请如实填写候选人在土木建筑领域取得的重要成绩、重大成果或提出的重要的创新思想要点，以“第一作者”或“通讯作者”公开发表的论文、专著的总体情况等。不超过600字。七、代表性著作与论文（栏目不够可增加并延续至下页）请列出有代表性的，以“第一作者”或“通讯作者”公开发表、出版的著作与论文信息。候选人声明本人对以上内容及全部附件材料进行了核查，对其客观性和真实性负责。 候选人签名： 年 月 日八、推荐意见工作单位推荐意见 单位盖章： 年 月 日推荐单位意见 评审委员会主任委员签字： 年
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