高龄患者的麻醉要点ppt课件

高龄患者的麻醉要点,麻醉科 2015-6-14,一、衰老的生理学改变 二、麻醉前评估 三、术中监护和麻醉管理 四、术后监护与急性疼痛的治疗,目录,一、衰老的生理学改变,（一）中枢神经系统 1、年龄超过60岁的记忆力下降者超过40%。 2、随着衰老会出现脑萎缩 , 表现为脑灰质和白质体积的减少。灰质体积减少被认为是继发于神经元的皱缩，而非神经元丧失；而白质神经元的丧失却可能高达15%。 3、神经递质,受体减少（来自非人类的灵长类动物的资料研究） 4、大脑的储备功能下降，表现为日常功能活动减少、对麻醉药物的敏感性增加、围术期谵妄危险以及术后出现认知功能障碍的风险增加。,（二）心血管系统 1、心脏形态改变，如心肌细胞数量减少、左心室壁肥厚、传导纤维的密度和窦房结细胞数量都在减少；功能上，心脏收缩力降低、心肌僵硬度增加、心室充盈压增加以及对-肾上腺素能递质的敏感性降低。 2、血管形态学可见弹性大血管直径增加、僵硬度增加；功能上，平均动脉压升高和脉压增加。,3、老年人除窦性节律外经常不能耐受心脏节律改变的现象。 4、自主神经系统：受体刺激的反应下降和交感神经系统活性增加。 5、老年人心脏收缩功能受损可导致舒张功能不全，严重时表现舒张功能不全。,（三）呼吸系统 1、肋骨、胸骨、肋软骨变性，呼吸肌萎缩，胸廓顺应性下降。 2、肺实质弹性组织减少，表面活性物质的生成发生改变，导致肺顺应性下降。 3、老年人在麻醉及手术后对缺氧的保护性反应下降。 4、肺活量（VC）减小，残气量每10年增加5%10%。 5、FEV1下降 ，每10年减少6%8%。 6、老年人对缺氧性肺血管收缩反应迟钝，单肺通气困难。,（四）肾脏与容量调节 1、到80岁时，肾脏组织可能减少达30%。肾血流量每年减少10%左右，肌酐清除率也在逐渐降低。 2、功能上包括电解质调节功能、尿液浓缩稀释功能以及肾保钠能力的减弱。,（五）肝脏系统 1、肝重量减少，肝血流量每10年减少10%左右。 2、肝脏本身对药物的代谢能力也不同程度的下降。,（六）药理学 1、大多数吸入麻醉药的肺泡最低有效浓度MAC每10年减少约6%。 2、大脑对硫喷妥钠、依托咪酯的敏感性并未随年龄增长改变，而需要量减少，主要是因为年龄引起的药代动力学的改变（清除率和首次分布容积减少）。 3、随年龄增长，大脑对丙泊酚、咪达唑仑敏感性增加，清除率亦降低，丙泊酚敏感性增加30%50%，上腹部胃肠道内镜检查应用咪达唑仑时，剂量减少约75%左右。,4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的两倍，主要因为大脑对阿片类药物作用的敏感性增加，而非药代动力学改变所致。衰老以后的大脑对瑞芬太尼作用的敏感性增加，接近成人两倍，加上中央室容积减少和清除率减少，只需约1/3的输注速率即可。 5、总的来说，年龄对肌肉松弛药的药效动力学无明显影响，如果药物依靠肝、肾代谢，其作用时间将延长。顺式阿曲库铵通过Hofmann降解，不受年龄影响。,二、麻醉前评估,（一）风险评估 在65岁及以上年龄的患者，手术的风险和结局主要受四个因素影响1、年龄2、患者的生理状况和合并症（ASA分级）3、是急诊手术还是择期手术4、外科手术的类型,手术危险性评估,高危 急症大手术 心脏瓣膜手术 大血管手术 长时间手术（3h） 大量失液和失血 中危 动脉内膜剥脱术 头颈部手术 腹腔手术 大关节置换术 低危 内腔镜手术 白内障手术 乳房手术 电休克治疗 体表手术 前列腺活检,（二）术前评估 1、应警惕衰老引起的常见疾病。 2、应将患者作为一个整体考虑，术前仔细评价其相关器官系统储备功能的情况。 3、老年人术前的特殊问题：知情同意、认知状态、谵妄、营养不良、抑郁、制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等。 4、术前检查：应给予病史、体检和手术类型来选择术前检查。,认知功能障碍 1、术后认知障碍发生率术后一周为26%，术后3个月为10%，多数患者术后认知功能下降是可逆的，但约有1%的患者持续存在。 2、危险因素为：年龄。 受教育程度。 术前认知功能损害。焦虑和特殊的手术过程等。,谵妄 1、老年患者术后谵妄发生率为15%25%。 2、危险因素：功能损害；认知损害；失眠；不能活动或身体条件较差；视力损害；听力损害；脱水；高龄；血清白蛋白水平低；酗酒；术前血钠、血钾、或血糖水平异常；有合并症，ASA评级或级；抗胆碱能药物；抑郁；美国心脏协会指南列出的高危手术。,3、术后谵妄的防治：预防性治疗措施，包括纠正代谢和电解质紊乱以及治疗神经精神疾病。消除所有诱因，如药物（抗胆碱能药等）或镇痛不充分。 用标准方案控制谵妄已知因素（认知损害、失眠、制动、视力损害、听力损害和脱水）,三、术中监护和麻醉管理,（一）术中监护 1、大多数证据表明，全身麻醉与区域麻醉对老年人结局的影响几乎没有区别。但区域麻醉的一些特殊作用对患者有益。 2、体温保持非常重要，尤其对于高龄和全麻患者而言。在脊髓麻醉时，阻滞平面较高可引起中心体温过低。,（二）麻醉管理 1、围术期监护应重点针对合并症和手术的需要。 2、短效麻醉药在老年人的监护治疗中占有一定地位，如更容易控制的滴定技术可用于短效阿片类药物和肌肉松弛药（如瑞芬太尼、顺式阿曲库铵）。 3、不同吸入麻醉药在认知功能恢复方面无明显不同，但地氟烷术后苏醒最快。 4、理想的生理指标监测仍有待进一步发展。,四、术后监护与急性疼痛的治疗,（一）术后监护 1、术前和术后肺部疾病的治疗特别重要。通常包括肺不张、急性支气管炎、肺炎、心衰等。 2、随年龄的增加，老年病人咽喉部辨别能力逐渐减弱，吞咽功能障碍等都会诱发老年病人误吸。,（二）术后镇痛 1、尝试联合多种镇痛方法。 2、局部镇痛辅助。 3、尽可能使用非甾体抗炎药以减少麻醉性镇痛药的剂量、增加镇痛效果并减少炎症介质产生。,要点,1、当讨论衰老的生理时，我们必须把握两条重要的原则：第一，衰老是伴随着各器官系统功能储备进行性下降的过程；第二，其下降的程度和出现变化的时间因人而异，差异很大。 2、老年人通常对麻醉药更为敏感，较少的药量就能达到预期的临床效果，药效的作用时间也常延长。 3、老年患者最关心的是独立生活能力。因此，在老年人群中，围术期最重要的总结和总体目标是加速康复和避免功能下降。,4、在65岁及65岁以上年龄的患者中，手术的风险和预后主要取决于四个因素：（1）年龄；（2）患者的生理状况和合并症（ASA分级）；（3）择期还是急诊手术；（4）手术的类型。 5、对老年患者做术前评估时，必须把握两个原则：第一，必须高度警惕衰老引起的常见疾病；第二，把患者作为一个整体，术前应评估特定的相关器官系统储备功能的程度。 6、在治疗老年患者时，特病需要关心的重要问题是认知功能障碍和围术期谵妄。,7、目前的数据表