医疗质量等二级医院讲义

江苏省医院评价标准与细则 解读 （二级综合医院） - 行政管理、医疗质量,南京大学医学院 鼓楼医院 韩光曙,一、行政管理在医院建设中的地位与作用,行政 最狭义的理解：从“三权分立”和“权力制衡”角度的理解，三权分立是指立法权、司法权、行政权相互独立、互相制约。 广义的理解：从政治与行政分离的角度对行政的定位 最广义的理解：从管理的角度对行政的定位 即认为一切管理都是行政，也就是说认为一切社会组织通过运用组织、领导、计划、人事等手段，处理行政事务以完成任务的活动都是行政。,一、行政管理在医院建设中的地位与作用,管 理 1.是由计划、组织、指挥、协调及控制等职能为要素组成的活动过程。（亨利法约尔观点） 2.是指通过计划工作、组织工作、领导工作和控制工作的过程来协调所有的资源，以达到既定的目标。 3.是在某一组织中，为完成目标而从事的对人与物质资源的协调活动。 4.管理就是由一个或更多的人来协调他人活动，以便收到个人单独活动所不能收到的效果的各种活动。,一 、行政管理在医院建设中的地位与作用,医院管理 行政管理、技术管理、经济管理 医院管理学 综合理论和应用管理 应用管理 人的管理、事（医疗、技术)的管理、 护理管理、质量管理、信息的管理、 物质设备的管理、财务管理,一 、行政管理在医院建设中的地位与作用,地位 行政管理是医院管理的基础 行政管理是确保内部安全的关键 行政管理是培养过硬作风的载体 行政管理是展示医院内外部形象的关键 作用 凝聚人心,极大发挥创造性和能动性 规范管理,各部门(科室) 进一步协调一致 与时俱进,进一步提高了适应新发展的能力,一 、行政管理在医院建设中的地位与作用,做好医院管理的要素 目的性要素 - 科学、规范 组织管理要素 -体制、结构 人的要素 -队伍 医院文化要素-制度、行为,二、医政管理要点,院长负责制的内涵 院长-行政、业务统一领导（决策权、指 权）、全面负责（党和国家、职工）。 党委-监督、保证。 职工-通过职代会进行民主管理 。 党政工三者结合，缺一不可,二、医政管理要点,管理职业化问题： 人选变迁：专业技术干部职业管理专家 2-1 科主任、护士长培训 院科二级、科主任负责制问题：1-2-1,二、医政管理要点,科学规范 管理-计划、组织（用人）、督导、控制、协调服务。 PDCA 依法执业：机构、人员、技术 应急-预案、实绩 信息化,二、医政管理要点,财务 现状：事业单位 行政事业财务会计 管理会计 财务会计：按政府财政部门规定的财务制度进行账务处理和会计核算，具有强制性 管理会计:根据核算单位自身的特点和管理需要设定核算单元和核算办法，实现管理意图，具有灵活性,二、医政管理要点,财务管理总要求 科学决策，加强财务监督 6-2 统一领导、集中管理 6-1-2 严格实行医院成本核算制度 6-3 建立科学的激励约束机制,二、医政管理要点,收费管理： 严格执行集中招标采购制度 6-2-2 严格执行医疗服务价格 6-3-1 公开收费项目和标准,二、医政管理要点,医院实行总会计师制度的法律依据 1999年卫生部关于加强卫生事业单位经济管理的若干意见“大、中型卫生事业单位逐步设置总会计师,组织和领导本单位的财务会计工作。” 2000年会计法“国有的和国有资产占控股地位或有主导地位的大、中型企业必须设置总会计师。” 1998年在财政部、卫生部医院财务制度“符合条件的医院要建立总会计师制度。”,二、医政管理要点,医院建立总会计师制度的重要意义 加强医院经济管理 ；完善医院领导体制、优化领导结构 ；强化经济管理提高医院综合效益；健全和完善医院内部管理控制制度 ；“专家管理”向“管理专家”过渡 。,三、标准解读,1-1-1 政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。 1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。 1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。 1-3-1 发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。 “三重一大”,2、管理队伍 30分,2-1-1 院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有大专以上学历。 2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书 2-1-3 院领导管理基础理论考试合格率100%（80分合格）；主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。,3、管理科学、规范 26分,3-1-1 有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。 3-2-1 医院规章制度健全、落实，医师在岗率100%。 3-2-2 建立双向转诊制度，开展社区转诊。 3-3 严格依法执业 1严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。 2严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。 3不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 4专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。 5按照规定申请医疗机构校验。 6按照规定发布医疗广告。,4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改进措施。 4-1-3 能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。 5-1-1 有教学科研管理机构，人员固定。 5-2-1 能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。 5-4-1 科技人员、科技档案完整，归档率达100%。,6-1-3 有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。 6-1-4 财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。 6-2-2 严格执行政府集中招标采购规定。 6-3-1 有成本核算制度及其实施办法. 6-3-2 年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省卫生厅规定要求。 6-3-4 药品收入占业务收入的比值达到省卫生厅规定要求。,医疗质量,总分：157分，其中附加分25分 4大项目、7个基本要求、33条内容,一、医疗质量管理的地位、必要性,质量-体现管理 质量-映显人才 质量-折射服务 -唐维新会长,一、医疗质量管理的地位、必要性,为何外籍病人和保险公司较喜欢选择外资诊所? 水平比我们高？ 更注重： 文化、习惯、环境 质量（控制） 循征医学（诊疗指南） 风险管理 全面质量管理 持续质量改进,医疗质量的两个基本要素 技术要素 人际关系要素,智,情,对病人而言： 得到安心、安全、 满意的服务 对医院而言： 是品质、形象和 价值的具体体现,二、质量管理中存在的主要问题,医生个人层面 相对独立实施诊疗措施，难以监督 是制度的执行者 影响医疗质量的关键因素 易出现 知识结构和技能、服务和法制意识、 沟通能力、团队支撑缺乏等问题,二、质量管理中存在的主要问题,知识结构：先天不良 过早专科化 临床技能：基础缺乏 三基不过硬 服务法制意识：教育缺位 沟通能力：急待培育 诊断的及时性和准确性 ？ 治疗的适宜性和有效性 ？ 治疗的安全性和预后 ？ 病人的知情权和选择权 ?,二、质量管理中存在的主要问题,科室层面 是把握医疗质量的基本阵地 但医疗管理部门难以直接、全程控制 科主任的技术和管理能力起决定作用 易出现 核心制度不落实、临床诊疗唯上/唯经验、 未成为与时俱进的学习型团队、QC小组活 动不规范,二、质量管理中存在的主要问题,病历书写的基本质量和学术质量不高 缺项、记录错误、病程记录未反映确切病情和上级医生的诊疗意图、出院诊断不准确 诊断和鉴别诊断、诊疗计划不具针对性、手术记录少有图示 病史的真正价值是学术价值,二、质量管理中存在的主要问题,疑难和死亡病例讨论不落实或流于形式 讨论数与实际数不符、内容缺乏 查房和会诊制度不落实 夜查房、总值班查房、会诊及时/有效性 团队自我纠错能力不高 诊疗主观性强、知识面窄、缺乏动态思维、缺乏民主气氛,二、质量管理中存在的主要问题,医院层面 提供保障医疗质量的硬件和软件支撑 检查、发现、弥补相关支持团队的缺陷 一把手真正负责？ 有管理组织但活动不规范 医护人员三基培训？ 非常规时段、下午在岗率 诊疗活动规范？ 质量管理计划和目标,三、质量管理要点,当前质管研究的热点问题 医疗质量的定义。 医疗质量项目管理 医疗质量的评审标准、如何评审？ 医疗质量的管理模式评价、研究。 医疗安全（风险）管理。 体制、市场变化对医疗质量的影响。 消费者满意与医疗质量。,三、质量管理要点,做好质管我们该了解什么？ 1. 什么是医疗质量？ 2. 医疗质量管理的组织保障 3. 医疗质量管理的常用方法 4. 安全管理的新理念,三、质量管理要点,何为医疗质量 WHO:卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。 JCAHO:在现有医学知识基础上， 医疗卫生服务可以提高满意结果 可能性的程度和降低不满意结果 可能性的程度。,三、质量管理要点,质量的三个核心 1，安全； 无损于患者为先 2，技术质量高：各种操作、检查、治疗、 服务的益处应远远大于损害，每一个过 程和服务应做到技术精湛。 3，治疗应在人性化和赋予文化品位的方式 下进行，邀请患者全面参与治疗决策。,三、质量管理要点,医疗质量管理的组织保障 质量管理委员会 医院 科室质量管理小组 科室 医疗质量自主管理 个人 院长是第一责任人,三、质量管理要点,医疗质量管理的组织保障 医院质量管理委员会 医院感染管理委员会 医院病案管理委员会 医院药事管理委员会 医院设备管理委员会 医院输血管理委员会 医院伦理委员会,三、质量管理要点,医疗质量管理的方法主要有： 医疗统计指标管理 全面质量管理 PDCA循环管理 目标质量管理 临床路径质量管理 但病种质量管理,全面质量管理（TQC）,全面质量管理的特点是实行“三全”管理，即实行“全员参加、全部门控制、全过程控制”的管理方法，其包括了事前、事中、事后的全过程质量控制。 全面质量管理的内容范围包括10个方面：（1）人员素质；（2）技术管理；（3）专科管理；（4）服务质量；（5）环境质量；（6）治疗饮食；（7）医疗指标；（8）医德医风；（10）信息管理。,安全管理的新理念,人一定会犯错、差错是不可完全避免的！ 减少差错、确保患者安全焦点是改进系统而非惩罚个人！ 主动报告不良事件、建立非惩罚性报告制度 建立良好的安全文化 努力实施患者安全目标,标准祥析,2-1-2 认真执行医疗质量管理核心制度,核心制度：如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、交接班制度、临床用血审核制度、技术准入制度等。,3-1-1 病区,住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济 住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论 核心制度 实行手术分级管理 手术查对无误-“time out”-安全 术中改变术式等及时告知家属或代理人 3-1-5 根据循证医学的原则，合理检查、合理用药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量5个。,3-1-2 ICU,全院集中 床位总数有要求，全院2%（1-3%） 医生专业化-固定人员 ICU病人要体现危重-进出标准 固定医师床位比50% 隔离病床 医护准入,3-1-3 手术室,手术室流程合理-感染控制 有不同级别的净化手术间-节俭 设有麻醉恢复室-问题高发、效率、安全 手术安排满足需求；第一台手术上午8点30前开始；接台手术间隔时间合理-效率 实行麻醉前、后访视制度 手术室内安静、严谨,3-2-1 门诊,门诊医师中本院主治以上职称的医师比例60% 质量 合理检查、合理用药、合理治疗 病历、处方合格 三次门诊仍诊断不明，应请上级医师会诊和收住入院进一步诊断治疗,3-2-2 急 诊,人员相对固定-提倡自主型、进修医师不单独值班 提供24小时急诊服务 急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位 急诊留观时间平均72小时.,3-3-1 血液净化 3-3-2 传染病管理 布局合理 有专门部门或专人报告传染病疫情 无漏报，培训！ 3-3-3 输血 有专门输血部门-输血科 血制品来源规范-无非法采血,3-3-6 临床检验,临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求； 有标本交接班制度并有记录； 建立健全标本保存制度，常规标本保存7天，特殊标本长期保存； 建立危急值报告制度并有记录； 开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率80。,3-3-7 病理科,建立并执行标本核对制度，有审核制度 病理组织诊断报告接自收到标本到出具结果时间3个工作日 术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间30分钟,术中快速病理诊断报告需由副主任以上医师审签；,3-3-8 医学影像,CT、MRI、大型X光机检查阳性率70 能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA） 报告及时、准确、规范，有审核制度 有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施 一次性医疗用品使用规范 落实患方知情告知 环境保护与个人防护达到标准,3-3-9 药 事,建立临床药师制，临