全稿重症病例评分法在小儿手足口病评估中作用研究.doc

硕士学位论文重症病例评分法在小儿手足口病评估中的作用研究Study on the role of severe case scoring in assessment of hand foot and mouth disease in children学位申请者姓名 指导教师 学科、专业 申请答辩年度 论文提交日期 Study on the role of severe case scoring in assessment of hand foot and mouth disease in childrenA Thesis Submitted for the Degree of MasterCandidate： Supervisor：一 遵守学术行为规范承诺本人已熟知并愿意自觉遵守 大学研究生学术规范实施细则（试行）的所有内容，承诺所提交的毕业和学位论文是终稿，不存在学术不端行为，且论文的纸质版与电子版内容完全一致。二 独创性声明本人声明所提交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得 大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。三 关于论文使用授权的说明本人完全了解 大学有关保留使用学位论文的规定，即：学校有权保留送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可以公布论文的全部或部分内容，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。（保密的论文在解密后应遵守此规定）本学位论文属于（必须在以下相应方框内打“”，否则一律按“非保密论文”处理）：1、保密论文： 本学位论文属于保密。2、非保密论文： 本学位论文属于内部论文，网上延后公开。本学位论文不属于保密范围，适用本授权书。是否同意授权以下单位（必须在以下相应方框内打“”，否则一律按“同意授权”处理）：同意授权 不同意授权将本人学位论文著作权中的数字化复制权、发行权、汇编权和信息网络传播权的专有使用权在全世界范围内授予中国学术期刊（光盘版）电子杂志社，并在中国优秀博硕士学位论文全文数据库和CNKI系列数据库中出版。研究生本人签名： 签字日期：20 年 月 日研究生导师签名： 签字日期：20 年 月 日目 录摘 要1前言21.资料与方法31.1临床资料31.2 纳入及排除标准31.3 方法41.3.1 基础治疗41.3.2 评估方法41.4 观察指标41.5 统计分析52结果52.1 424例患儿经过重症病例评分法评估后预后情况52.2 存活患儿与死亡患儿治疗并发症发生率比较52.3 存活患儿总住院时间及入住ICU时间比较52.4 存活患儿与死亡患儿实验室指标比较52.5 存活患儿与死亡患儿治疗前、后PCIS评分比较62.6 存活患儿重症病例评分ROC曲线分析63.讨论74 小结10【参考文献】11综述15前言151 小儿手足口病发病机制151.1 手足口病病原学研究161.2 手足口病免疫学研究161.3 环境因素162 重症病例评分法在小儿手足口病患者中的应用173 结束语18【参考文献】19中英文缩略词对照表22攻读学位期间发表文章情况23致 谢24重症病例评分法在小儿手足口病评估中的作用研究摘 要背景：手足口病（HFMD）是临床上常见的疾病，是由多种肠道病毒引起的传染性疾病，且多数患儿发病早期临床症状轻微，呈自限性过程，患儿发病后常伴有交感神经过度兴奋，引起神经源性肺水肿、肺出血及循环衰竭，导致临床死亡率较高。同时，患儿发病后病情变化较快，早期临床症状相对较轻，部分患儿由于早期未得到有效的治疗，导致临床死亡率较高。重症病例评分法（PCIS）是临床上常用的评估患儿病情的方法，该评估方法可以作为早期临床治疗、护理干预的指导依据，能有效的缓解病情，降低病死率，但是其评估效果有待验证。目的：探讨重症病例评分法在小儿手足口病患儿中的评估效果，为临床治疗提供依据。方法：取2015年1月-2016年10月医院收治小儿手足口病患儿424例，入院后完善相关检查，给予相应的方法治疗，治疗过程中采用重症病例评分法结合体温、神经系统症状等对患儿进行评分，根据评分结果评估患儿预后病给予相应的监护和治疗，分析重症病例评分法在小儿手足口病评估中的应用效果，获得的数据采用SPSS18.0软件处理。结果：424例患儿经过重症病例评分法评评分治疗后390例存活，存活率为91.98%，34例治疗后死亡，死亡率为8.02%。存活患儿治疗后机械通气、肺水肿及肺出血发生率，低于死亡患儿（P0.05）；存活患儿总住院时间及入住ICU 时间，短于死亡患儿（P0.05）；存活患儿白细胞、肌酸激酶同工酶、尿素氮、谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平，均低于死亡患儿（P0.05）；手足口病患儿存活病例治疗后1天、3天、5天及7天PCIS评分，高于死亡患儿（P0.05）；利用ROC曲线对小儿手足口病患儿运用重症病例评分法进行判定，结果显示：重症病例评分法具有良好的判定效果，ROC曲线面积为0.96，CI为0.926-0.999，P0.05。结论：（1）将重症病例评分法用于小儿手足口中效果理想，能准确的评估患儿病情危重程度，指导临床治疗。（2）重症病例评分法的使用有助于提高小儿手足口病抢救成功率，改善患儿预后，值得推广应用。【关键词】重症病例评分法；手足口病；危重程度；评估效果；抢救成功率The role of the critical case scoring method in the evaluation of childrens foot-and-mouth diseaseAbstractBackground: hand, foot and mouth disease (HFMD) is a common clinical disease, is caused by a variety of intestinal virus infectious diseases, and most of the children with early onset of clinical symptoms mild, self-limiting process, often accompanied by sympathetic nerve after onset in children with excessive excitement, cause neurogenic pulmonary edema and pulmonary hemorrhage and circulation failure, lead to clinical mortality is higher. At the same time, the children after the onset condition changes quickly, the early clinical symptoms are relatively mild, some children with early due to not get effective treatment, lead to clinical mortality is higher. Severe cases scoring method (PCIS) is clinically common evaluation method of cases, the evaluation method can be used as early according to the guidance of clinical treatment and nursing intervention can alleviate effectively, reduce the case fatality rate, but the evaluation result to test and verify.Objective: to study the evaluation effect of the severe case scoring method in children with children with FMD, and provide the basis for clinical treatment.Method: apply in October 2015 and January 2015 - the hospital treated 424 cases of children with hand, foot and mouth disease, improve relevant inspection after admission, give corresponding treatment method, used in the process of treatment of severe cases evaluation method combined with temperature, and nervous system symptoms to scores of children, according to the grading results give corresponding monitoring and evaluating prognosis of children with disease treatment, severe cases analysis evaluation method application effect in children with hand, foot and mouth disease assessment, data obtained with SPSS18.0 software processing.Results: 424 cases were evaluated after the treatment of severe cases of severe cases, with 390 survival and 91.98 percent of the patients, 34 patients died, and the death rate was 8.02%. The incidence of mechanical ventilation, pulmonary edema and pulmonary hemorrhage after the treatment of the surviving children was lower than that of the dying child (P 0.05); The total length of hospital stay and the time of admission to ICU were shorter than that of the sick child (P 0.05). The childrens leukocyte, creatine kinase and enzyme, urea, glutamate, and glutaminotransferase were lower than those of the dead children (P 0.05) in the treatment of the PCIS before children were treated with a child with a child. Patients with HFMD were rated by 1 day, 3 days, 5 days, and 7 days after the treatment of children with the disease (P 0.05); Using ROC curve of hand, foot and mouth disease in childhood to identify children with severe cases evaluation method, the results showed that effect of severe cases evaluation method has a good judgement, ROC curve area is 0.96, CI 0.926 0.999, P 64分表示病情非危重；得分在57-64分表示病情危重，应该密切观察患儿病情变化情况，为医生临床治疗提供依据。对于得分56分表示极危重，应该做好各项抢救器材及药品的准备，24h观察患儿病情变化情况，对于出现异常患儿应该立即采取有效的措施进行干预处理23。1.4 观察指标（1）治疗预后。观察424例患儿经过重症病例评分法评估后预后情况，包括：存活与死亡两种。（2）并发症发生率。观察存活患儿与死亡患儿机械通气、肺水肿及肺出血发生率情况。（3）总住院时间及入住ICU时间。观察存活患儿及总住院时间及入住ICU时间情况。（4）实验室指标。观察存活患儿与死亡患儿治疗后3d次日早晨空腹抽取4mL静脉血，5min离心，速度为3000rpm，采用酶联免疫吸附试验测定白细胞（WBC）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、尿素氮、谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）水平24-25。（5）重症病例评分。观察存活患儿与死亡患儿治疗前、治疗后1天、3天、5天及7天PCIS评分情况，得分越高，治疗效果越理想。1.5 统计分析采用SPSS18.0软件处理，计数资料行检验，采用n（%）表示，计量资料行t检验，采用（）表示，P0.05差异有统计学意义。2结果2.1 424例患儿经过重症病例评分法评估后预后情况424例患儿经过重症病例评分法评评分治疗后390例存活，存活率为91.98%，34例治疗后死亡，死亡率为8.02%。2.2 存活患儿与死亡患儿治疗并发症发生率比较存活患儿治疗后机械通气、肺水肿及肺出血发生率，低于死亡患儿（P0.05），见表1。表1 存活患儿与死亡患儿治疗并发症发生率比较n（%）预后例数机械通气肺水肿肺出血存活患儿39067（17.18）59（13.92）71（18.21）死亡患儿3433（97.06）34（100.00）32（94.12）/6.9355.3516.015P/0.050.050.052.3 存活患儿总住院时间及入住ICU时间比较存活患儿总住院时间及入住ICU 时间，短于死亡患儿（P0.05），见表2。表2 存活患儿及总住院时间及入住ICU时间比较（d，）预后例数总住院时间入住ICU时间存活患儿3908.571.2111.243.21死亡患儿346.350.7410.912.94t/19.58120.448P/0.050.052.4 存活患儿与死亡患儿实验室指标比较存活患儿白细胞、肌酸激酶同工酶、尿素氮、谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平，均低于死亡患儿（P0.05），见表3。表3 存活患儿与死亡患儿实验室指标比较（）预后例数WBC（109/L）CK-MB（U）尿素氮（mmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）存活患儿39012.144.3115.796.573.491.1120.348.4631.238.57死亡患儿3418.913.4223.417.574.761.4334.5113.2445.9514.32t/19.24120.43122.08117.41616.781P/0.050.050.050.050.05）；手足口病患儿存活病例治疗后1天、3天、5天及7天PCIS评分，高于死亡患儿（P0.050.050.050.050.052.6 存活患儿重症病例评分ROC曲线分析利用ROC曲线对小儿手足口病患儿运用重症病例评分法进行判定，结果显示：重症病例评分法具有良好的判定效果，ROC曲线面积为0.96，CI为0.926-0.999，P0.05，见图1。图1 存活患儿重症病例评分ROC曲线分析3.讨论手足口病是临床上常见的疾病，是由于多种肠道病毒引起的传染性疾病，但是由于成年人多数通过可以通过隐性感染获得相应的抗体，导致该疾病在儿童中发生率较高26。目前，临床上对于手足口病发病机制尚不完全知晓，多发生在5-7月份，具有传染性强、传播途径复杂等特点，能在短时间内发生大流行，严重影响患儿健康和生活，成为我国重要的公共卫生问题。因此，临床上如何采取有效的措施防治小儿手足口病对改善患儿预后具有重要的意义27。近年来，重症病例评分法在小儿手足口病评估中得到应用，且效果理想。本研究中，424例患儿经过重症病例评分法评评分治疗后390例存活，存活率为91.98%，34例治疗后死亡，死亡率为8.02%。提示：重症病例评分法有助于提高患儿存活率，降低临床死亡率。重症病例评分法最早起源于1995年，且临床上尽管各类危重病人的应用，使得该评分方法趋于完善28。目前，临床上常用的重症病例评分法多数已经简化，但是均保留了心率、收缩压、呼吸、氧分压、PH值5项。同时，临床上针对小儿手足口病患儿伴有发热、神经系统受累表现等相继增加了抽搐、意识、肢体运动、体温等多方面，使得对患儿的评估更加全面，能正确的指导临床治疗，促进患儿恢复29。早在1984年，由北京儿童医院等13家单位共同拟订“重症病例评分法试行方案”，并且在1995年中华医学会儿科组中制定了重症病例评分法（草案），能准确的评估患儿病情，指导临床治疗30-31。本研究中，存活患儿治疗后机械通气、肺水肿及肺出血发生率，低于死亡患儿（P0.05）；存活患儿总住院时间及入住ICU时间，短于死亡患儿（P0.05）。由此看出：重症病例评分法的使用有助于降低手足口病患儿并发症发生率，能缩短患儿住院时间，促进患儿早期恢复。同时，从本实验可以看出：重症手足患儿病情发展到一定程度后，将会引起肺水肿、肺出血，增加临床死亡率。重症手足口病患儿发病后病情变化相对较快，主要是由于维持生命的重要脏器受到较大的影响，且死亡病例多数伴有肺出血、循环衰竭，从而引起胃肠系统、泌尿系统及血液系统等指标法明显的变化，而实验室指标多以心肌损伤、心输出量变化为主32-33。本研究中，存活患儿白细胞、肌酸激酶同工酶、尿素氮、谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平，均低于死亡患儿（P0.05）；手足口病患儿存活病例治疗后1天、3天、5天及7天PCIS评分，高于死亡患儿（P0.05）。由此看出：利用重症病例评分法能准确的、及时发现患儿病情变化情况，并且得分越低，患儿病情越严重。利用重症病例评分法能提高手足口病患儿抢救成功率，降低身价系统后遗症发生率和临床死亡率，能为手足口病患儿提供良好的判断病情的工具，并且该评分中仅有11项，临床使用相对简单，容易操作，临床抢救时医师能快速、早期识别危重病例，降低临床死亡率。为了进一步验证重症病例评分法的评估灵敏度和特异度，试验中以灵敏度作为纵坐标，以特异度作为横坐标，绘制ROC曲线，并且可以改变诊断的界限值，获得不同假阳性率和真阳性率的ROC曲线35-36。通常而言，RPC曲线下面积在1.0-0.5之间，在AUC大于0.5时，曲线下面积越接近1表示该评分价值越高，更能区分患儿病情情况。本研究中，利用ROC曲线对小儿手足口病患儿运用重症病例评分法进行判定，结果显示：重症病例评分法具有良好的判定效果，ROC曲线面积为0.96，CI为0.926-0.999，P0.05。由此看出：重症病例评分法用于小儿手足口病中具有较高的诊断灵敏度和特异度。重症病例评分法为小儿手足口病的治疗提供了良好的病情评估工具，但是该评分方法临床使用时尚存在许多局限性和不足。随着经济社会的不断发展，儿童的疾病谱发生率显著变化，部分学者37利用重症病例评分法用于评估呼吸窘迫综合征患儿病情的严重程度，结果显示：重症病例评分法对于患儿的死亡预测准确性较低，该评分方法使用时受到的影响因素也相对较多，将其用于非电解质紊乱的重症病例病情评估作用相对相对欠佳。同时，重症病例评分法对于早期伴有内环境但是能保持相对稳定呼吸的心血管病情评估相对有限38。因此，临床上小儿手足口病患儿治疗时应该密切观察期生命体征，动态了解患儿病情变化情况，加强患儿重症病例评分法评估，根据评估结果正确的指导临床治疗39。对于单一采用重症病例评分法效果不理想者，则可以联合生化指标监测，发挥不同评估方法优势，了解患儿预后，善于根据监测结果及时调整治疗方案，使得患儿的治疗更具针对性，降低临床死亡率40。综上所述，（1）将重症病例评分法用于小儿手足口中效果理想，能准确的评估患儿病情危重程度，指导临床治疗。（2）重症病例评分法的使用有助于提高小儿手足口病抢救成功率，改善患儿预后，值得推广应用。4 小结手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是由于多种肠道病毒引起的传染性疾病，多数患儿症状较轻且呈自限性过程。但是，患儿发病后常伴有不同程度的发烧、神经系统受损等，患儿发病后如果得不到及时有效的治疗，将会威胁患儿生命。目前，临床上对于HFMD以抗菌、对症支持治疗为主，该方案虽然能改善患儿症状，但是部分患儿治疗过程中由于缺乏理想的评估方法，导致治疗预后较差，难以达到预期的治疗效果。早在1984年，由北京儿童医院等13家单位共同拟订“重症病例评分法试行方案”，并且在1995年中华医学会儿科组中制定了重症病例评分法（草案），能准确的评估患儿病情，指导临床治疗。利用重症病例评分法能提高手足口病患儿抢救成功率，降低身价系统后遗症发生率和临床死亡率，能为手足口病患儿提供良好的判断病情的工具，并且该评分中仅有11项，临床使用相对简单，容易操作，临床抢救时医师能快速、早期识别危重病例，降低临床死亡率。本课题中，以424例小儿手足口病作为研究对象，并将重症病例评分法用于患儿病情评估中，结果显示：（1）将重症病例评分法用于小儿手足口中效果理想，能准确的评估患儿病情危重程度，指导临床治疗。（2）重症病例评分法的使用有助于提高小儿手足口病抢救成功率，改善患儿预后，值得推广应用。【参考文献】1宋彩玲，孟晓敏. 危重症评分法在小儿手足口病中的应用效果观察J. 蚌埠医学院学报，2016，41（8）:1092-1094.2覃金月. 简化小儿危重病例评分法在手足口病患儿中的应用J. 蛇志，2015，27（4）:393-394.3卢秀兰，仇君，祝益民，等. 小儿危重病例评分在重症手足口病病情及预后评估中的作用J. 中国当代儿科杂志，2015，17（9）:961-964.4周永海，陈伊莉，夏芳琴，等. 2种危重症评分在手足口病并脑炎病情评估中的应用研究J. 中华全科医学，2016，14（3）:428-430.5Qui PT，Khanh TH，Trieu HT，et al. 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