心肌梗死课件

心肌梗死,查房目的,了解病人的护理质量； 了解并指导护生运用护理程序的能力; 复习疾病的相关知识。,目录,.,A,B,C,D,病史汇报,疾病概论,相关护理,健康教育,健康教育,病史汇报,基本资料 临床诊断 辅助检查 治疗原则 饮食原则,基本资料,姓名 申川明 床号 25床 住院号 386130 性别 男 年龄 68岁 婚姻 已婚 民族 汉族 家庭住址 上海金山 入急诊时间 2014-10-01 1:26 入病房时间 2014-10-01 4:30,【主诉】突发胸痛半天 【现病史】2014年9月30日20时因胸痛，伴胸闷、气促、大汗、全身乏力，自行含服保心丸3次效果不佳，疼痛持续不能缓解，急诊血压158/94 mm/Hg，心梗三联酶：MYO 204ng/ml,CK-MB 26.9ng/ml,cTnI 8.99ng/ml。心电图：窦性心律ST-T（-），急诊予以爱倍、波立维、阿司匹林处理，为行冠脉造影+PCI治疗收入我科。,【既往史】 吸烟史四十年，10支/天； 高血压病史3年，血压最高达170/100mmHg； 3月前行右眼白内障手术。,实验室检查和辅助检查,10.1 抗甲状腺球蛋白抗体 414IU/ml（0-115） 铁蛋白 443.2ng/ml（30-400） 纤维蛋白原2.07g/L（2.38-4.98） 部分凝血酶原时间96.7s（25-39） 凝血酶时间100s(11-18) 抗凝血酶活性74%（75.6-113.4） 谷草转氨酶81U/L（8-40） 尿酸508umol/L(208-428) 高密度脂蛋白0.76mmol/L（1.04-1.55） 载脂蛋白A1 1.02g/L（1.04-2.02） 同型半胱氨酸20.71umol/L（15-20） 10.2 120分钟葡萄糖8.65mmol/L（3.9-6.7） 尿1-微球蛋白15.7g/L（0-12.5） 10.7 谷丙转氨酶71U/L（10-60） 谷草转氨酶51U/L（8-40）,心电图,非Q波型（非ST段抬高型）心肌梗死, ,V1 V2 V4 V5 V6,急性心肌梗死发生后1h,冠脉造影术： LM管壁不规则，未见明显狭窄；LAD（左前降支）中段弥漫性病变，最大狭窄30%；LCX（左旋降支）远段弥漫性病变，最大狭窄40%；高位钝缘支近段以下完全闭塞；RCA（右冠状动脉）基本正常，左室后支及后降支正常，根据上述造影结果，对高位钝缘支行PCI术，术中植入支架一枚。 诊断：冠脉双支病变。,抗血小板聚集：拜阿司匹林、波立维、齐征,降低心率，减轻心肌耗氧：倍他乐克缓释片,调脂治疗：立普妥,活血化瘀：丹红,降压、改善心肌重构：拜新同、缬克,营养心肌：左卡尼汀,于高位钝缘支植入支架一枚,扩冠：欣康、爱倍,抑酸护胃：兰索拉唑,饮食原则,低盐普食,体格检查,神志： 生命体征： 睡眠： 大便： 活动度：,疾病相关概述, * ,病因及发病机制,定义,心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,冠状循环,（前面观）,左房支,左旋动脉,左室间隔支,左冠状动脉前降支,左缘支,左室前支,窦房结支,右冠状动脉,右室前支,右房支,右缘支,病因,其他因素：,肥胖 缺少体力活动 进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖、钠盐 遗传因素 A型性格 血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染等,发病机制,冠状动脉粥样硬化,冠脉有粥样硬化时，血管内膜粗糙斑块破裂易发生血小板聚集，引起管腔闭塞。,冠脉有斑块时，易在某些刺激下发生痉挛，使冠脉血流急剧减少。,斑块存在于冠脉主干，心肌需氧量增加时，有斑块的动脉不能扩张。,临床表现,疼痛 全身症状：白细胞增高 胃肠道症状：恶心、呕吐 心律失常 低血压和休克 心力衰竭,心绞痛与心肌梗死的区别,先兆,1、发病前数天有乏力、胸部不适、活动后心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状； 2、新发生心绞痛或原有心绞痛加重； 3、心电图ST段一过性抬高或压低，T波倒置或增高。,实验室及其他检查,冠状动脉造影 运动平板心电图 动态心电图 心电图 心肌酶学检查 超声和血管内超声 核素心肌显像 心血池显像,治疗原则,一般治疗：休息、吸氧、监测、阿司匹林 解除疼痛 再灌注心肌：PCI、溶栓、冠脉搭桥手术 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他治疗,硝酸酯制剂 受体阻断药 钙通道阻滞剂 血管紧张素转化酶抑制剂 抗血小板聚集的药物,定义,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)：是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉官腔，从而改善心肌血流灌注的方法。 范畴:经皮冠状动脉腔内球囊成形术(PTCA)、支架植入术，冠脉斑块旋磨、旋切、激光血管成形术、超声消融等治疗。其中经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和支架植入术是重要的治疗手段。,经股动脉,经桡动脉,冠状动脉造影,正常,异常,PCI支架植入过程,相关护理,护理原则,入院宣教 饮食指导和药物指导 术前护理 术后护理 术后并发症的观察 出院指导,入院宣教,向病人介绍病区环境 介绍病区主治医生、床位医生、护士长、责任护士 介绍医院规章制度、请假制度 告知病人其权利与义务 嘱病人穿防滑拖鞋、正确使用床栏等,饮食指导 嘱 病人合理膳食，摄取清淡，易于消化低盐低脂低胆固醇，少食多餐，严禁暴饮暴食，控制体重。选择食用胆固醇低的食物，如蔬菜、豆制品、瘦肉、糙米等富含维生素C和粗纤维的食物。严禁烟酒、限制甜食。忌饱餐与刺激性食物。,每日食盐量14g，不包括食物内自 然存在的氯化钠。禁食腌制食物， 如咸菜、皮蛋、火腿、香肠、虾米等,禁食肥肉、蛋黄、动物脑等； 不必限制植物油(椰子油除 外）；脂肪含量少于50g/d,摄入量少于300mg/d，禁 忌肥肉、动物油禁用或者 少用含胆固醇高的食物， 如动物内脏、鱼籽、蛋 黄、动物油等。,药物指导,洋地黄类：地高辛 抗血小板药物:氯吡格雷、西洛他唑、华法林 调脂类：瑞舒伐他汀钙片 受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔缓释片 降压类：琥珀酸美托洛尔缓释片、培哚普利片 胰岛素：诺和灵R,不良反应：1.胃肠道反应 2.中枢神经系统反应 3.心脏反应 观察要点：1.心率、心律 2.听取主诉 3.注意血 钾变化 4.禁与牛奶混合服用,不良反应：1.出血 2.胃肠道反应 3.偶有过敏反应 观察要点：1.有无出血 2.定期检测凝血功能 3.过 敏者停药，予抗过敏治疗 4.服用华法 林时，避免摄入大量含维生素K的食物,不良反应：1.头痛 2.低血压反应3.胃肠道反应4.心动 过缓5.刺激性干咳6.传导阻滞7.体液潴留 观察要点：受体阻滞剂：1.监测心率与血压2.监测有 无体液潴留，心动过缓， 传导阻滞等 ACEI类1.监测血压，避免体位的突然改变， 2.监测血钾水平和肾功能。3.咳嗽 和血管神经性水肿,PCI术前护理,1.心理指导 2.PCI知识指导 3.术前准备指导 1）术前遵医嘱禁食 2）术前剃去手术部位的体毛 3）术前练习床上大小便，入手术室前排空小便 4）术前更换清洁的衣裤，将上衣反穿，并脱去内衣裤 5）术前取下所有饰品、手表及活动假牙 6）术前护士会为您静脉输液,PCI术后护理,消除紧张情绪，积极配合治疗护理 冠脉造影穿刺部位在桡动脉处，如无不适或特殊禁忌，饮食、体位无明显影响，可多饮水帮助造影剂排泄；适当抬高术肢，嘱其多握拳，以减轻术肢肿胀，勿使用手术侧肢体劳动。 如在股动脉穿刺，则在鞘管拔除后需平卧24小时（应用血管闭合器-平卧6小时）避免进食牛奶、豆类、甜食等产气的食物，以免引起腹胀、胃部不适，适当饮水以帮助造影剂排出。 若有胸痛、出冷汗、剧烈咳嗽、呼吸困难、腹痛、恶心呕吐等情况，及时告知医务人员。 病人回病房后，马上测血压、心率（q30min4，q1h2）；,护理诊断及护理措施,现存护理问题 疼痛：胸闷 与心肌缺血有关 活动无耐力: 与心肌缺血缺氧有关 知识缺乏：缺乏关于冠心病的知识,潜在护理问题 潜在并发症：出血 与使用抗凝药物有关 潜在并发症:心肌梗死、急性心衰,疼痛：胸闷 与心肌缺血有关,评估病人病情 密切观察病人生命体征 胸闷发作时，立即停止活动，卧床休息，安慰病人 立即做12导联心电图 低流量吸氧 保持环境安静 心理护理 减少和避免诱发因素,活动无耐力: 与心肌缺血缺氧有关,评估活动受限程度：观察活动后不适症状，记录病人活动耐力。 制定活动计划：指导病人逐渐增加活动量，活动前后应测心率。 观察和处理活动中的不良反应：停止任何能引起不适的活动，避免举重物弯腰等动作。 保证充足睡眠，保持情绪稳定,知识缺乏：缺乏关于冠心病的知识,饮食护理； 运动锻炼； 3.告知患者吸烟的危害，嘱患者戒烟； 4.讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便，必要时给缓泻剂应用。,潜在并发症：出血 与使用抗凝药物有关,刷牙用软毛刷，不要剔牙，观察有无牙龈出血。 禁忌挖耳、鼻，防止出血。 避免外伤或者碰撞，保持皮肤黏膜完整，观察皮肤黏膜有无瘀斑、出血点。 观察有无胃肠道出血，如黑便。 遵医嘱用药，定期随访血常规及大便隐血（建议出院后1周、1月、半年复查），观察化验指标，切勿擅自停药。,预防鼻腔出血,防止鼻粘膜干燥 避免人为诱发出血：勿用力擤鼻，手抠鼻痂和外力撞击。 少量鼻出血，可用棉球和明胶海绵填塞，无效时0.1%肾上腺素或凝血棉球填塞。严重时，凡士林纱布条行后鼻腔填塞，三天后取出，可重复。,潜在并发症:心