急性脑水肿与颅内高压new课件

脑水肿与急性颅内 高压综合征,提 纲,基本概念 颅内压的调节 脑血流的调节机制 脑水肿的分类,小儿急性脑水肿的病因 急性颅高压的临床表现 小儿急性颅高压的诊断 颅高压的治疗,基本概念（一）,颅内压(ICP) 颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 颅内容物： 脑及脑膜脑脊液(CSF)脑血流(CBF) 病损物 脑水肿 脑组织水分异常增加而引起的脑容积增大和重量增加 脑血流量(CBF) ,基本概念（二）,脑灌注压(CCP) =平均动脉压(MAP)平均颅内压(MICP) 脑血流量 CBF CVR 血液粘稠度 l 血管长度 血管腔半径,基本概念（三）,颅压正常值,基本概念（四）,颅压正常值,基本概念（七）,颅高压分度,颅内压的调节（一）,脑组织 脑水分被挤出，量有限，流动转移慢，代偿作用有限 颅内血容量：占颅内容积10% 颅压高、颅内血管受压，血液被挤出颅腔 脑脊液： 颅压上矢状窦压力5mmHg时，上矢状窦两旁蛛网膜颗粒单向瓣开放，脑脊液吸收入静脉血中，其吸收率与颅内压高低成正比,容积代偿,颅内容量压力曲线,颅内压的调节（二）,颅内容积扩大的体积 容量增加的速率 颅内总容量 硬脑膜是否开放 血和脑脊液可被转移的量,影响容量压力曲线的因素,颅内压的调节（三）,颅内压的调节（四）,颅腔容积小，可代偿空间小 6 岁小儿脑容积已接近成人 16岁时颅腔容积才与成人相同 成人脑脊液较小儿多10，故调节空间大 小儿蛛网膜颗粒少，脑脊液吸收慢 小儿脑组织代谢率高，对缺血缺氧敏感,年龄小代偿功能差,颅内压的调节（五）,1494例小儿脑水肿的预后 婴 儿：656例(43.9%)，病死率31.3% 年长儿：181例(12.1%)，病死率10.5%,年龄愈小，病死率愈高,脑血流调节机制（一）,脑血流自动调节(Bayliss效应) 在血压8.010.7kPa (60 180mmHg)时，通过脑血管直径变化，可自动控制脑血流量，不受血容量与血压影响。 CBF MAP CBF CVR CBF CBF不变 MAP CBF CVR CBF CBF不变,脑血流调节机制（二）,代谢调节 1. pH：pH 脑血管扩张，脑血流 pH 脑血管收缩，脑血流 2. 体温： 脑代谢 CO2 pH 体温在2537C时，温度每1 C， 脑代谢率 6.7%，颅压 5.5,脑血流调节机制（三）,化学调节 PaCO2 脑血管扩张，CBF PaCO2 脑血管收缩，CBF PaCO2 40mmHg：PaCO2 1mmHg， CBF2.5% PaCO22040mmHg：PaCO2 1mmHg， CBF 4 PaO2： 增高时，脑血管收缩，CBF 降低时，脑血管扩张，CBF 神经调节,各种类型脑水肿特点,血管源性脑水肿示意图,细胞毒性脑水肿示意图,间质性脑水肿示意图,渗透性脑水肿示意图,细胞间紧密连接处,小儿急性脑水肿的病因,急性感染 颅内感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿 颅外感染：毒痢、肺炎、中毒性脑病 缺氧 窒息、溺水、触电、心脏停搏、休克、惊厥、CO中毒、癫痫持续状态 中毒 重金属(铅、汞)、农药、兽药、VitA、四环素、白果、酒精 其它 肿瘤、颅脑外伤、颅内出血及血肿、严重贫血、瑞氏综合征、水电解质紊乱、血液病、高血压脑病,急性颅高压临床表现（一）,1.剧 烈 头 痛： 脑膜血管神经受挤压、牵扯或炎性 渗出 物刺激，脑室系统急性梗阻。发生率80-90% 常呈持续性，阵发性加剧或可夜间疼醒 弥漫性并无特异性，无定位意义 咳嗽、用力排便、头位改变可加重 婴幼儿不能自述可表现躁动、用手拍头、用头撞墙；新生儿可有睁眼不眠、脑性尖叫,急性颅高压临床表现（二）,2.呕吐 延髓呕吐中枢受刺激所致 儿童喷射性呕吐常难于发现，与其他疾病所致的呕吐难于区别 一般与饮食无关，可与头痛剧烈程度相关 原因不明的呕吐应警惕颅高压,急性颅高压临床表现（三）,3.惊厥： 大脑皮层运动中枢受刺激（脑组织缺氧、水肿），发作时间长短不一，惊厥持续状态为导致颅内高压的重要病因,急性颅高压临床表现（四）,4.意识障碍：是最重要的症状之一。 大脑皮层广泛受累及脑干上部网状结构损伤 可以出现情感障碍， 如兴奋、 躁动不安、 容易激惹和失眠。 进一步出现多睡， 常迅猛发展， 由不易发觉的表情淡漠、 迟钝， 很快地发展为嗜睡、 躁动或两者交替， 进而随着脑干上部的网状结构受损进展到昏迷。,急性颅高压临床表现（五）,5.体温调节障碍： 下丘脑植物神经中枢、体温调节中枢受累，产热、散热 6.呼 吸 不 规 则 中枢性呼吸衰竭 脑疝，脑干、延髓呼吸中枢受累 7.血 压 增 高 延髓血管运动中枢发生代偿性加压反射，又称Cushing反应,急性颅高压临床表现（六）,8.瞳孔改变： 视网膜轴浆运转欠佳，视神经受压，使视网膜中央静脉淤血，视乳头水肿； 外肌、提上睑肌麻 双侧瞳孔大小不等，忽大忽小，形状不规则,急性颅高压临床表现（七）,9.前 囟 膨 隆、紧张 小婴儿可有骨缝裂开，头围增大，头面部浅表静脉怒张 10.肌张力增强：锥体外系受累，脑干网状结构受刺激。可出现去大脑、去皮层强直。,急性颅高压临床表现（八）,Cushing现象：颅高压危象，为脑疝的先兆 不可逆的意识障碍 双侧瞳孔扩大固定，光反射消失 脑性高血压、缓脉 呼吸不规则,急性颅高压临床表现（九）,脑疝是颅内压增高，脑实质受压，迫使较易移位的脑组织在颅腔内位置发生改变，由压力较高处通过解剖上的裂孔向压力低处移位。当发生嵌顿压迫部分脑组织和颅神经时，可出现一系列症状、体征。,脑 疝（1）,急性颅高压临床表现（九）,小脑幕裂孔疝 大脑、脑干下移，颞叶内侧海马钩回疝入小脑幕孔 中脑受压迫：影响动眼神经双侧瞳孔不等大，先小后大对光反射迟钝或消失，眼睑下垂 脑干受压迫：中枢性呼吸衰竭呼吸节律改变； 意识障碍加重，进行性呼吸、心率、 血压改变,脑 疝（2）,急性颅高压临床表现（九）,枕骨大孔疝 又称小脑扁桃体疝。脑干向下推移，小脑下端扁桃体被挤入枕骨大孔 延髓受压迫 双侧瞳孔散大，光反应消失 呼吸中枢与呼吸肌联系中断，中枢性呼衰，至呼吸停止 很快昏迷加深,脑 疝（3）,急性颅高压诊断（一）,存在导致脑水肿的病因 临床有颅高压的症状和体征 具备1项主要症状、2项次要症状可诊断,急性颅高压诊断（二）,测压 腰穿测压：急性颅高压时一般不行腰穿，如必需行此检 查，应于术前应用甘露醇，且放液需缓慢。 -侧脑室穿刺测压 颅压监测仪测压 非损伤性：前囟测压130mmH2O(10mmHg) 损 伤 性：脑室、硬膜外、蛛网膜下腔 前囟B超扇形扫描 脑室缩小（侧脑室径脑横径0.25） EEG 急性期弥漫性异常，背景活动变慢或伴阵发性高幅慢波 其它：CT、MRI是目前脑水肿临床早期诊断最可靠方法,颅内压监测,颅内压监测,急性颅高压诊断（三）,注意事项 婴幼儿在颅内压增高时， 大多缺乏特征性表现。 主要表现为烦躁不安、 精神萎靡、 面色苍灰、 前囟隆起、 颅缝分离等， 较易出现惊厥和肌张力的改变。,急性颅高压诊断（三）,注意事项 详细的询问病史和体格检查是关键 症状：头痛、呕吐、惊厥 体征：T、R、BP、意识 （前囟）瞳孔、肌张力,颅高压的治疗（一）,一般治疗： 1.收入ICU科，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识状态及肌张力等。 2.保持呼吸道通畅，安静、侧卧、上半身抬高30以利静脉回流。 3.维持能量、营养、水、电解质平衡。,颅高压的治疗（二）,病因治疗 颅内感染者抗感染治疗； 颅内占位或出血者手术治疗； 脑积水行脑脊液分流术； 纠正CO2潴留、脑缺血、缺氧及代谢紊乱等。,颅高压的治疗（三）,降颅内压及减轻脑水肿治疗 目前公认的第一线三联药为甘露醇+呋塞米+地塞米松。 当脑水肿患儿并发心力衰竭、肺水肿、肾衰竭时，以清蛋白+呋塞米+地塞米松为佳。,颅高压的治疗（三）,降颅内压及减轻脑水肿治疗 （1）脱水剂： 甘露醇：剂量为每次0.5-1g/kg，30分钟内静脉注入，3-4/d。重症1-2g/kg，q2-4h 1次。10分钟发挥作用，30分钟达高峰，维持4-6小时，可使颅压降低40%-60%，活动性颅内出血最好不用；持久用药可致肾衰竭和电解质紊乱；3-6小时可有反跳现象；连续用药5-6次后应与其他药交替，连续使用数天无意义。,颅高压的治疗（三）,降颅内压及减轻脑水肿治疗 甘油：剂量为每次0.5-1g/kg，5-10分钟发挥作用，30-60分钟达高峰，60-120分静脉滴入，3-6小时一次。静脉注射极少致肾衰及电解质紊乱，与甘露醇联合用药可提高疗效，减缓甘露醇的反跳,颅高压的治疗（三）,降颅内压及减轻脑水肿治疗 速尿：剂量为每次1-2mg/kg，2-3/d，静注2-5分钟起效，1- 2小时作用最强，持续4-8小时，可单用或与甘露醇合用。现主张先用甘露醇，再用速尿，心功能不全先用速尿再用甘露醇。,颅高压的治疗（三）,降颅内压及减轻脑水肿治疗 白蛋白加速尿：白蛋白剂量为0.4g/kg，白蛋白可提高血管内胶体渗透压，速尿可利尿、脱水，一般在静脉滴注白蛋白结束后30分钟内静脉注入速尿，可使降压作用更持久。,颅高压的治疗（三）,降颅内压及减轻脑水肿治疗 醋氮酰胺 剂量为20-40mg/（kg.d），24-48小时起效，为碳酸酐酶抑制剂，可减少脑脊液生成，利尿造成全身脱水。,颅高压的治疗（三）,降颅内压及减轻脑水肿治疗 （2）类固醇激素： 地塞米松：开始地塞米松大剂量冲击0.5-1mg/kg，q4h，共2-4次，此后迅速减量0.1-0.5mg/kg，q8h，2-7天。 甲泼尼龙：15-30mg/kg，1/d，连用3天 氢化可的松：5-8mg/kg，1-2/d,颅高压的治疗（三）,降颅内压及减轻脑水肿治疗 （3）过度通气： 人工辅助通气，降低血PaCO2形成呼碱和高氧血症，使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。该法作用快，无反跳，但不持久，只用于短期颅高压的急诊处理。,颅高压的治疗（三）,降颅内压及减轻脑水肿治疗 （4）亚冬眠疗法： 亚低温除可使脑血流量下降，脑体积缩小，颅内压降低外，还可降低脑代谢率，保护血脑屏障，增强对缺氧的耐受力，特别适用于颅高压伴高热者。,颅高压的治疗（三）,降颅内压及减轻脑水肿治疗 （5）控制惊厥： 颅高压常伴有惊厥或惊厥持