挤压综合症合并急性肾功能衰竭肺水肿

挤压综合症合并急性肾功能衰竭、肺水肿,贵溪市人民医院 姚桂红,例1,患儿，男，10岁，36kg，地震致左腿压伤后2周，浮肿少尿伴酱油色尿10余天。 患儿被压伤2小时后被救出，右下肢活动受限，2日后尿量减少，每日100150ml，尿色呈酱油色，同时出现浮肿，查血肌酐288mmol/L，肌红蛋白17150ng/ml，对症支持治疗并血透11天后查血肌酐181umol/L，肌红蛋白145.9ng/ml于5.28转入我院。,入院查体：血压18.4/14.7 KPa，心率96次/分，呼吸24次/分。头顶部有血肿，全身浮肿明显，腹部隆起，软，无明显压痛，最大腹围87cm，平脐腹围85cm，移动性浊音阳性，阴囊积液明显，左侧大腿浮肿较右侧明显，左下肢活动受限，压痛明显。,血液检查,WBC 7.7*109/L RBC 3.2*1012/L Hb 96g/L PLT 165*109/L HCT29.5% N68% CRP2mg/L ALT 72 IU/L AST 80 IU/L TP 49 g/L Alb 32g/L Glb 17 g/L BUN 5.6 mmol/L Cr 190 umol/L TG 1.61mmol/L LDH 961 IU/L CK 329 IU/L Na+138mmol/L K+3 mmol/L Cl- 96 mmol/L Ca2+1.9 mmol/L P 0.89 mmol/L Glu 4.7 mmol/L 肌红蛋白 238ug/L（75ug/L） PT 12.4s APTT 33.1s D-D 1.2mg/L(0.3mg/L) FDP(-) 血气分析：pH 7.564 BE 6.7 HCO- 29 mmol/L,尿液检查,尿常规：pro(+) RBC 1517/hp 尿系列微量蛋白： RBP 11.9 gmmolCr-1（13.5gmmolCr-1） TRF 14880.95 gmmolCr-1（140gmmolCr-1） Alb 197.62 mgmmolCr-1（2.8mgmmolCr-1） IgG 97.62 mgmmolCr-1（0.8mgmmolCr-1） NAG 16.62 UmmolCr-1（01.7UmmolCr-1） 1-MU 49.29mgmmolCr-1（1.58mgmmolCr-1）,特殊检查,胸片：右上肺实变、两侧胸腔积液（左侧明显） 骨盆平片：左耻骨骨折，双大腿软组织明显肿胀 腹部B超：双肾肿胀，皮质弥漫性改变，腹腔中、大量积液，双侧胸腔积液 心电图：低电压 双下肢彩超：双下肢皮下软组织肿胀（以脂肪层为甚）,诊疗经过,入院后给予抗感染，对症治疗，并行连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF），2日后尿量开始增加，至6.1尿量已至约3000ml，进入多尿期，浮肿症状好转，故予暂停血滤。,6.4呼吸系统症状缓解，胸片提示“肺水肿明显吸收”，浮肿等其他症状逐步好转，血肌酐分别由190umol/L降至80umol/L，其它实验室指标也逐步恢复正常后出院。,例2,患儿，女，11岁，31kg，地震致压伤后少尿浮肿16天，伴酱油色尿。 患儿骨盆、双下肢被压伤4小时后被救出，双下肢活动受限，后尿量减少，每日50100ml，尿色呈酱油色，同时出现浮肿，以“挤压综合征，急性肾功能衰竭，骶椎、左侧耻骨上支骨折，耻骨联合右侧骶髂关节脱位”在当地医院治疗，行左小腿骨筋膜室综合征减压术，同时抗感染、对症支持治疗并血透11天后浮肿症状好转，尿量略有增加，每日约400ml，查血肌酐140.9umol/L，于5.28转入我院。,入院查体：血压19.3/14.3 KPa，心率97次/分，呼吸22次/分。腹部平，软，无明显压痛，移动性浊音阳性，左小腿骨筋膜室减压术切口，双下肢及骨盆活动受限。,血液检查,WBC 7.7*109/L，RBC 2.9*1012/L Hb 91g/L PLT 261*109/L HCT 28% N 73% CRP 9mg/L ALT 51 IU/L AST 58 IU/L TP 49 g/L Alb 34g/L Glb 15g/L BUN 15.9 mmol/L Cr 148 umol/L TG 1.79mmol/L LDH 1181 IU/L CK 948 IU/L Na+ 133mmol/L K+ 3.2 mmol/L Cl- 94 mmol/L Ca2+ 1.97 mmol/L Glu 5 mmol/L PT 11.1s APTT 23.9s 血气分析：pH 7.598 BE 7 HCO- 27.1 mmol/L,尿液检查,尿常规：pro(+) RBC 23/hp 尿系列微量蛋白： RBP 5005.62 gmmolCr-1（13.5gmmolCr-1） TRF 6404.49 gmmolCr-1（140gmmolCr-1） Alb 141.57 mgmmolCr-1（2.8mgmmolCr-1） IgG 16.18 mgmmolCr-1（0.8mgmmolCr-1） NAG 10.08 UmmolCr-1（01.7UmmolCr-1） 1-MU 43.48mgmmolCr-1（1.58mgmmolCr-1）,心电图：正常 胸片：两肺未及明显异常 骨盆平片：右侧骶髂关节损伤，左侧耻骨下支青枝骨折，右侧髋关节外侧软组织出血性改变 腹部B超：双肾增大，肾皮质弥漫性改变，腹腔积液,诊疗经过,入院后给予抗感染，利尿等对症治疗，尿量逐渐增加，进入多尿期，浮肿症状好转，,6.1当晚患儿突然出现气急，不能平卧，心率加快，急查胸片提示“肺水肿”，立刻予吸氧、镇静，并予甲强龙小剂量静推，控制液体入量，同时加大速尿剂量利尿，,6.3呼吸系统症状缓解，胸片提示“肺水肿明显吸收”，浮肿等其他症状逐步好转，血肌酐分别由148umol/l降至42umol/L实验室指标也逐步恢复正常。,定义,挤压综合征（Crush Syndrome，CS）又称横纹肌溶解综合征（Rhabdomyolysis Syndrome，RS ） 是临床上常见的急症之一 人体肌肉丰富的部位受到打击、挤压等钝性外力作用下，软组织严重受损所造成一系列局部和全身的症候群。,发病机制,肌肉缺血坏死： 急性肾功能衰竭 肾缺血 组织破坏后的有害物质（肌红蛋白、钾等）,临床表现,损伤局部组织广泛挫伤、出血、肿胀 局部感觉障碍 急性肾功能衰竭的相关症状和体征,挤压综合征病情发展迅速，临床表现凶险，若不及时或不恰当治疗，预后极差。 据报道1999年土耳其Marmara地震中挤压综合征急性肾衰的发生率为2.7%，死亡率为15.2%，而有更早的报道死亡率为40%。 有报道挤压综合征肺栓塞和/或肺水肿的发生率为3.5%，具体的机制未明。,Erek E, Sever MS, Serdengecti K, et al. An overview of morbidity and mortality in patients with acute renal failure due to crush syndrome: the Marmara earthquake experience. Nephrology Dialysis and Transplantation, 2002, 17(1): 33-40.,急性肺损伤,血管内皮生长因子（VEGF） 促炎作用 肺内、肺外 （原发、继发） 临床表现,E-选择素、肿瘤坏死因子、白细胞介素-8和内皮素,肺水肿（肺泡、间质） 炎症细胞浸润 肺组织破坏,严重呼吸功能障碍 氧合指数明显下降 ARDS,追踪随访肺功能，肺活检,CVVH,CVVH具有强大的对流、弥散和吸附作用， 清除肌苷、尿素氮、钾离子等小分子毒性物质及肌红蛋白等中分子毒性物质 迅速清除患者体内循环中瀑