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支气管哮喘护理,呼吸科 曹雅平,一定义,由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症。 这种慢性炎症导致气道高反应性，导致不同程度的广泛多变可逆性气道阻塞症状。 引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和或清晨发作和加重，自行缓解或治疗后缓解。 随病程的延长可产生气道不可逆狭窄和气道重塑。,二 流行病学特点 全球有1.6亿病人 各地患病率1-13，我国1-4。 我国五大城市的调查结果显示：13-14岁学生的发病率3-5；儿童高于成人；城市高于农村；发达国家高于发展国家；成人男女发病率大致相等；约40有家族史,三 病 因,遗传因素 哮喘病人亲属的发病率高于正常人； 单卵双胎发病率显著高于双卵双胎； 哮喘儿童的父母有不同程度的气道反应性增高； 哮喘病人具有气道高反应性、IgE调节和特意性 反应相关的基因。,环境因素： 环境中引起哮喘的激发因素 吸入物： 尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气 感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等感染 食物：鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等食物 药物：心得安、阿司匹林等药 气候变化、妊娠、运动,三 病 因,四 发病机制,变态反应 气道炎症：哮喘的本质 气道反应性增高 神经等因素 四个因素相互作用与哮喘的发病关系 密切。,气道炎症,哮喘的本质是慢性气道炎症，是一种炎症性疾病 气道炎症是所有类型哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是临床症状和气道高反应性的基础 反映各机制间的相互关系，突出炎症反应的中心作用,神经-受体失衡学说,支气管哮喘病人的气道，上述调节气道口径的神经受体平衡失调：、M1、M3、和P物质受体等功能增加，而、M2和VIP受体等功能不足。 因此，支气管哮喘病人的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子呈现高反应性。,五 病 理,1、大体：肺膨胀和肺气肿，气管和支气管内粘稠痰液及粘液栓。 2、显微镜 气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴及中性粒细胞等炎症细胞浸润。 粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，平滑肌痉挛，纤毛上皮剥离，杯状细胞增殖，支气管分泌物增加。 反复发作者平滑肌增生肥厚，上皮细胞下纤维化。,症状 哮喘典型症状： 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性的胸闷和咳嗽，干咳或白色泡末痰，可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。端坐呼吸。 仅有干咳：咳嗽变异性哮喘 运动性哮喘:运动时出现胸闷和呼吸困难,六 临床表现,体征 呼气音延长和双肺哮鸣音（wheezing sound） 肺过度膨胀体征（hyperinflation） 呼吸肌疲劳表现 重症哮喘的体征（紫绀、哮鸣音特点、心律快、奇脉、胸腹反常运动等） 寂静胸：轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可以不出现，称之为寂静胸。 胸腹反常运动： 膈肌极度衰弱或麻痹时，吸气依赖肋间肌与各副肌收缩，胸腔负压经薄弱的膈肌传至腹腔，使吸气时腹壁内移，与正常相反，称为胸腹反常运动,并发症：自发性气胸、纵隔气肿、肺不张、 COPD、肺心病等,临床分期,急性发作： 气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，伴呼气困难，以呼气流量降低为特征，多为接触变应原或治疗不当引起。偶见数分钟出现死亡。 慢性持续期： 非急性发作期，病人仍有不同程度的哮喘症状。 缓解期： 经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前，并维持4周以上。,哮喘持续状态及诱因,严重哮喘发作持续24小时或24小时以上。 常见诱因： 感染未控制，过敏原为消除。 张口呼吸，大量出汗，使用利尿剂。 心功不全。 酸中毒，电解质紊乱。 对常用的支气管舒张剂耐药。 肾上腺皮质功能不全。 精神过度紧张。 出现气胸、纵隔气肿等并发症。,哮喘急性发作严重度分级,哮喘急性发作严重度分级,非急性发作期（慢性持续期）哮喘病情分级,血液检查 可有嗜酸性粒细胞增，感染时白细胞增多 痰液检查 痰液检查 嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）、 粘液栓（Curschmann 螺旋体）、哮喘珠（laennec珠）、感染时痰涂片及培养可发现病原菌 胸部X线检查： 发作时透亮度增加，可有气胸、纵隔气肿、 肺不张。缓解期可无异常 血气分析：可有PaO2降低，PaCO2降低或正常，呼碱；严重时PaO2降低，PaCO2增高，呼酸,实验室及其他检查,实验室及其他检查,呼吸功能检查： 可逆性阻塞性通气功能障碍： FEV1、 FEV1/FVC、峰流速（PEF）、PEF日内或昼夜变异率20%、支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性、运动激发试验阳性： 免疫学检查：IgE 、痰液IgE,七 治疗要点,脱离变应原 药物治疗 急性发作期 哮喘的常期治疗 免疫疗法,药物治疗,控制炎症药物（controller） 抗炎药 吸入性皮质激素、系统性皮质激素、色苷酸钠、尼多酸钠、缓释茶碱、长效2受体激动剂、酮替芬、 白三烯受体拮抗剂 缓解症状药物（reliever） 支气管舒张药（舒张支气管） 短效2受体激动剂、短效茶碱、系统性皮质激素、抗胆碱药,1糖皮质激素： 当前防治哮喘最有效的一线药物。 主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。 分为 吸入剂 、口服剂、静脉用药 观察与预防副作用 1、吸入给药 局部反应： 口腔念珠菌感染，声嘶，药后及时漱口 全身反应： 一般治疗无影响；长期吸入大剂量（1mg/日）时可产生骨质疏松等全身副作用 。应联合用药。 2、全身用药的副作用。 3、吸入剂代替口服剂可减少用量。,2、2受体激动剂： 主要通过兴奋呼吸道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，减少游离Ca2+，从而松弛支气管平滑肌， 长效2激动剂尚具有一定的抗炎症，增强粘液纤毛运输功能的作用。 是控制哮喘急性发作症状的首选药物。 2、2受体激动剂： 长期应用可引起2受体功能下调和气道反应性增高，因而多不主张长期应用。分为吸入剂（定量雾化、干粉吸入、持续雾化）、口服剂、静脉用药 * 短效：作用时间为4-6小时。沙丁胺醇（舒喘宁、全特宁）、特布他林（博利康尼、喘康速）、非诺特罗 * 长效：作用时间12-24小时，适用于夜间哮喘。沙美特罗、丙卡特罗、班布特罗 缓释和控释型,3茶碱类： 特点：广、平喘、强心、利尿、扩血管、中枢兴奋等。对痉挛的呼吸道作用更显著 药理作用：（1）扩张支气管平滑肌 2兴奋药 茶碱类除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，同时具有腺苷受体的拮抗作用；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎及免疫调节作用。 （2）具有免疫调节和抗炎作用。 （3）增强膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳。 是目前治疗哮喘的有效药物，长效茶碱可控制夜间哮喘。 不良反应： 安全范围小，应严格用量，及时调整剂量 1） 胃肠道反应：口服时多见； 2） 中枢兴奋：可用镇静剂对抗； 3） 心血管系统：iv过快或浓度过高时，心律失常，BP，惊厥、昏迷、甚至死亡 所以：iv时一定要稀释、缓慢，儿童更应谨慎。 慎用于妊娠、发热、小儿、老人、心肝肾功能不全的或甲亢 与西咪替丁、大环内酯类、喹诺酮类药物合用时减少用量。,4抗胆碱药： 吸入抗胆碱药如异丙托溴胺（ipratropine bromide）可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩而起舒张支气管作用。能减少痰液的分泌作用。 与2受体激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。 5白三烯受体拮抗剂： 白三烯（LT）是哮喘发病过程中最重要的炎症介质，它不仅能收缩气道平滑肌，且能促进炎症细胞在气道聚集及促进气道上皮、成纤维细胞增殖，从而参与气道炎症和重构过程。白三烯受体拮抗剂特别适用于运动性哮喘和阿司匹林哮喘。如扎鲁司特或孟鲁司特 适用于12岁以上的儿童及成人。,6、色苷酸钠及尼多酸钠： 可部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用。能预防变应原引起速发和迟发反应，以及运动和过度通气引起的气道收缩。儿童中重度持续哮喘的治疗，可按需吸入色苷酸钠或尼多酸钠治疗。 7、酮替酚： 有很强组胺l受体拮抗作用，抑制支气管粘膜下肥大细胞释放炎性介质，抑制细胞内Ca2+释放，并可逆转因反复使用受体激动剂而下降的受体敏感性。酮替酚为口服的预防哮喘的药物，惟一明显不良反应为嗜睡，但对小儿不明显，可长期应用。,其它治疗,- 消除诱因 - 促进排痰：祛痰剂、湿化气道、机械排痰 - 防治感染 - 机械通气 - 氧疗 - 维持水电解质和酸碱平衡,缓解期的处理,1、鼓励患者坚持每日定时测量PEF，监视病情变化，记录哮喘日记 2、注意有无哮喘发作先兆，一旦出现先兆应及时用药以减轻发作症状 3、 病情缓解后应继续吸入维持量激素至少36个月 4、 制定预防措施，包括避免过敏原等，避免发作，保持长期稳定 5、 特异性免疫治疗 可采用特异性变应原(如：花粉、动物毛等)作定期反复皮下注射或舌下含服，以产生免疫耐受性，使患者脱敏，可减轻哮喘症状和气道高反应性，但对其远期疗效和安全性尚待进一步研究 6、 中药治疗,九 护理,帮助病人及家人了解哮喘的有关知识，缓解紧张情绪。 调整体位，发作时协助病人采取舒适的体位， 半卧位或用小桌横跨于腿部。 去掉过敏原，适当给氧 24L/min缺O2伴高碳酸血症时给予低流量吸氧。同时注意呼吸道湿化，避免引起气道痉挛。 。 病情观察：发作的前驱症状，加重时间，机械通气的准备。 饮食护理：清淡容易消化，足够热量、避免冷、硬、油煎；避免激发食物；食物添加剂（酒石黄、亚硝酸盐）；戒烟酒。 保持身体清洁舒适：口腔和皮肤,用药护理 指导病人要按医嘱用药。 应用氨茶碱时应缓慢注射。毒副反应：恶心、呕吐、心动过速，心律失常，多尿，抽搐，甚至死亡。 6542，阿托品副作用：口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔散大等。 吸入型皮质激素：优点： 药物直接作用于气道，见效快。 药物剂量小，副作用小，不易产生药物依赖。 使用方法简单，容易掌握，携带方便。 副作用： 口、咽部真菌（念珠菌）感染。 声音嘶哑。 剌激性咳嗽。 长期、大剂量（