胸部肿瘤学课件

胸部肿瘤学,肺癌 食管癌 乳腺癌 纵隔肿瘤,肺 癌,气管 左右支气管 叶支气管 段支气管 细终末支气管 肺泡,病理学,分类： 根据发生部位： 中央型：段支气管开口以上 周围型：段支气管开口以下 根据组织学分类： 鳞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 小细胞癌 20%-25% 转移方式： 直接浸润，淋巴道，血道，种植,非小细胞肺癌（75%-80%）,鳞状细胞癌,30%-35% 多为中心型 血行转移发生晚 癌组织中角化，间桥或两者均有,腺 癌,35%-40% 多为周围型 多见女性,非吸烟者 早期发生血行转移,恶性：中央型肺癌,恶性：周围型肺癌,临床表现（1）,高发于45-65岁 周围型，多无症状 中心型，刺激性咳嗽，咯痰带血 胸闷胸痛 肿瘤累及胸膜或侵犯胸壁 气促 肿瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎或肺不张，恶性胸腔积液 发热 阻塞性肺炎,临床表现（2）,外侵或转移症状 上腔静脉阻塞综合症：由肺癌直接侵犯或右上纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉所致，表现为头颈部或上肢浮肿，颈部和上胸部静脉怒张，毛细血管扩张。 Horners综合征: 由肺癌或转移淋巴结累及第7颈椎至第一胸椎外侧旁交感神经，表现为患侧眼球凹陷，上眼睑下垂，眼裂变小，瞳孔缩小，患侧无汗 Pancoasts综合征：在前者基础上，肿瘤进一步破坏了第1,2肋骨及臂丛，引起上肢疼痛。,上腔静脉综合症和Pancoast肿瘤,临床表现（3）,转移性及非转移性全身症状 骨痛，恶心呕吐 肺性肥大性骨关节病 类癌综合征,诊断及鉴别诊断,影像学 胸透、胸片、胸CT、MRI 细胞学检查 痰检，胸水细胞学，经皮肺穿刺细胞学 内镜检查 纤支镜，纵隔镜，纵隔镜，胸腔镜 鉴别诊断： 肺结核，肺炎，良性肿瘤，纵隔肿瘤,肺癌的分期,Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis 原位癌 T1a 原发肿瘤最大径2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1a T1b 原发肿瘤最大径2cm, 3cm T2a 肿瘤有以下任何情况者：最大直径3cm, 5cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎 T2b 最大直径5cm, 7cm T3 任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。 T4 任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，气管，食管，大血管，纵隔，喉返神经，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节 Nx 淋巴结转移情况无法评估。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 同侧支气管或肺门或肺内淋巴结转移，包括直接浸润的淋巴结。 N2 同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。 Mx 无法评价有无远处转移。 M0 无远处转移。 M1a 原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节及胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节） M1b 有远处转移（肺/胸膜除外）,肺癌的分期,治疗,非小细胞肺癌：手术为主的多学科综合治疗 小细胞肺癌：化放疗为主的综合治疗,手术治疗,适应证：临床I, II期和部分IIIa期（非N2), N2患者可经新辅助治疗后行肺叶切除术。 术式：肺叶切除加纵隔肺门淋巴结清扫术。 原则：最大限度切除肿瘤，最大限度保留肺组织。 禁忌：严重心，肺，肝肾功能损害，严重糖尿病，有远处转移。,放射治疗,根治性放疗 达到消除原发性肺癌病灶及区域转移淋巴结，使患者恢复健康目的的放疗 姑息性放疗 抑制肿瘤生长，减轻痛苦，改善生活质量为目的的放疗。 综合性放疗 术前，术中或术后,化学治疗,非小细胞肺癌： 三代新化疗药物联合铂类的两药联合方案 辅助化疗 新辅助化疗 姑息化疗 小细胞肺癌 EP,IP等方案,分子靶向治疗,TKI 单克隆抗体 抗EGFR 抗VEGFR,NSCLC的多学科综合治疗,I期NSCLC, 手术首选，术后可不行辅助治疗，若不能手术，则选择原发肿瘤根治性放疗 II-部分IIIA：手术首选，术后辅助化疗4周期 IIIA(单组N2)-IIIB（N0N1), 新辅助化疗后手术或放疗 IIIA(融合N2)-IIIB(N2),联合放化疗 IV期， 含铂两药化疗，若有EGFR外显子敏感突变，可一线选择EGFR TKI治疗,食管癌及贲门癌,食管的大体解剖及分段标记,食管分段,颈段：自食管入口或环状软骨下缘至胸骨柄上缘 胸段： 上胸段：自胸骨柄至气管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部 （贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部 （包括腹段）（贲门口）全长的下半,病 理,组织学分型: 鳞癌 (普通鳞癌, 疣状癌, 基底细胞癌, 梭状细胞癌) 腺癌 (普通腺癌, 源于食管深部腺体癌, 腺样囊性癌, 腺鳞癌, 腺棘癌, 邂逅癌) 未分化癌 (小细胞型, 非小细胞型) 类癌 其他 (绒毛膜上皮癌),扩散及转移,食管壁内扩散：通过食管粘膜及粘膜下层的淋巴管形成广泛地粘膜及粘膜下癌细胞浸润，多发癌结节，故切缘5-6cm 直接浸润邻近气管：喉部，气管，主动脉 淋巴道转移 血道转移,临床表现,早期：进食胸骨后不适，异物停留感 中晚期：进行性吞咽困难 呕吐粘液 胸背部隐痛 营养不良，恶液质 局部侵犯症状 远处转移症状,诊断,年龄40岁，有吞咽不适 体格检查 实验室检查： X线 细胞学 胃镜,分期,原发灶 Tx： 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤的证据 Tis：高度不典型增生 T1： 肿瘤浸润固有层、黏膜肌层、或黏膜下层 T1a：肿瘤浸润固有层或黏膜肌层 T1b：肿瘤浸润黏膜下层 T2： 肿瘤浸润固有肌层 T3: 肿瘤浸润纤维膜 T4： 肿瘤浸润邻近结构 T4a：可切除的肿瘤浸润胸膜、心包、或膈肌 T4b：不可切除的肿瘤浸润邻近结构，如主动脉、椎体、气管等 区域淋巴结 Nx： 区域淋巴结不能评价 N0： 无区域LN转移 N1： 1-2个区域LN转移 N2： 3-6个区域LN转移 N3： 等于或多于7个区域LN转移 远处转移 M0： 无远处转移 M1： 远处转移,治疗,外科治疗是食管癌主要治疗手段 术前或术后放化疗，可减少肿瘤的复发及转移 同步放化疗是不可手术的局部晚期食管癌的标准治疗模式 姑息化疗是晚期食管癌的标准治疗,乳腺癌,概况,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。 北美、北欧高发 我国上海发病率最高,流行病学,乳腺癌多发女性，男性少见。 20岁以前少见、20岁以后发病率迅速上升，多发4060岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。,解剖及生理,上下界第2-6或第3-7肋间，内界为胸骨旁线，外界为腋前线 乳腺小叶组成，每个小叶为一个乳管系统，从乳头放射状排列，乳腺小管发育及增生依赖促性激素及雌激素。 相关淋巴系统包括：腋窝淋巴结，胸肌间淋巴结，胸骨旁淋巴结，锁骨上淋巴结,病 理,目前多采用的病理分型 1、非浸润性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。 2、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期,浸润性特殊癌 包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好 浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。 ER,PR,HER-2,转移途径,1、局部浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织 2、区域淋巴转移途径：腋窝淋巴结是最常见转移部位。其次是内乳淋巴结。 3、血道转移：可经淋巴途径进入血液循环，也可直接侵入血管。最常见的转移部位在肺、骨、肝，胸膜。,临床表现,肿块 无痛性肿块是最常见的首发症状 常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清，无压痛，有逐渐增大倾向。,皮肤改变 1 酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。 2 桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样. 3 皮肤卫星结节 4 皮肤受侵 5 炎症性改变，癌细胞播散到皮下淋巴管网时，导致癌性淋巴管炎,临床表现,临床表现,乳头改变 乳头回缩 乳头溢液，多为血性，肿瘤侵犯大导管所致 湿疹样变：表现为湿疹样癌,临床表现,区域淋巴结肿大 同侧腋窝淋巴结肿大单个或多个，部分伴同侧锁骨上淋巴结肿大 远处转移 骨痛,乳腺癌术后双肺转移,诊断与鉴别诊断,诊断 1、根据临床体检： 无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。 2、乳腺透照、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。 3、病理学证实。,早期或临床表现不典型的病例应和以下病与以鉴别 1、乳腺囊性增生病 好发于35-45岁左右的中年妇女，病变双侧，病程长，多表现为经前期疼痛，经后消失或减轻。双乳可触及肿块或结节，多在外上象限。肿块边界不清，成片状增厚，有触及表面颗粒感。可有压痛腋窝淋巴结不肿大。少数病人可有浆液性或血性溢液。,鉴别诊断,2、乳腺纤维腺瘤 多见于20-25岁的青年女性，与雌激素刺激有关。肿快多位于乳腺外上象限，多单发。呈圆形或椭圆形，表面光整、活动极好、边界清晰。易于诊断。,鉴别诊断,AJCC分期,Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 Tis（DcIS）导管内原位癌 Tis（LcIS）小叶原位癌 Tis（Pagets）乳头pagets病与浸润癌或乳腺实质的原位癌不同 T1 最大径小于或等于20mm T2 最大径大于20mm，且小于或等于50mm T3 最大径大于50mm T4 不论大小，侵及胸壁和/或皮肤（溃疡或结节） T4a 侵及胸壁，单纯的胸肌受浸润不在此列 T4b 没有达到炎性乳癌诊断标准的皮肤的溃疡和/或卫星结节和/或水肿（包括橘皮样变） T4c 同时有T4a和T4b T4d 炎性乳癌,AJCC分期,Nx 区域淋巴结无法评估 pNx 区域淋巴结无法评估（先前已切除或未切除） N0 无区域淋巴结 pN0 无组织学证实的区域淋巴结转移 N1 可活动的同侧I、II组腋淋巴结 N2 融合或固定的同侧I、II组腋淋巴结；或临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移的证据 N3 同侧锁骨下淋巴结（III组）转移，伴或不伴I、II组淋巴结转移；或临床发现的内乳淋巴结转移，伴临床发现的I、II组腋淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结转移 M0 无远处转移的临床或影像学证据 M1 经典的临床或影像学方法能发现的远处转移灶和/或组织学证实的大于0.2mm的病灶,AJCC分期,治疗,手术治疗 放射治疗 化学治疗 内分泌治疗 生物治疗,治疗原则,尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗,经典根治术：整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围5cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织 扩大根治术：在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用于、期乳腺癌，尤其是乳腺内侧癌肿 改良根治术：单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推 动淋巴结者。适用于、期乳腺癌，目前常用 保乳手术：做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫 术。术后必须辅助放、化疗 全乳腺切除术：仅作全乳切除。适用于高龄、姑息性治 疗的病人。容易复发。 前哨淋巴结活检术：前哨淋巴结是乳腺癌淋巴结转移的第一站 乳房切除后的重建,手术治疗,手术原则： 1 无一种手术适合各种乳腺癌 2 生存率第一，其次是外观和功能 3 手术方式应根据病理分型、疾病分 期、辅助治疗条件而定,放射治疗,新辅助放疗 局部晚期患者，不可手术变为可手术 辅助放疗 根除局部或区域可能存在的病变，预防降低复发 保乳术后放疗，可降低保乳术后的局部复发 姑息性放疗 缓解疼痛，卵巢去势放疗,术后放疗指征,腋中或腋上淋巴结转移阳性淋巴结占淋巴结总数的 1/2以上或4个以上淋巴结阳性 病理证实胸骨旁淋巴结阳性 原发肿块5cm或侵犯皮肤 保乳术后 放疗范围：胸壁和锁骨上下区,化学治疗,新辅助化疗 降低原发肿瘤的分期，不可保乳变为可保乳，不可手术变为可手术 原则：最大程度追求缓解率 辅助化疗 降低复发及死亡率，提高总生存 循证医学指导下的规范治疗 姑息化疗 缓解症状，延长生命，根据既往治疗制定个体化治疗原则,辅助化疗指征,腋淋巴结阳性 具有高危复发转移因素的淋巴结阴性患者术后 辅助化疗指征 乳腺肿块直径大于1.0cm ER阴性 组织学分级为级 Her-2neu阳性 脉管瘤栓 年龄35岁,辅助化疗方案,AC*4/6 AC-T FEC-T 联合或不联合曲妥珠单抗,姑息化疗的适用药物,蒽环类 阿霉素，表阿霉素，脂质体阿霉素 紫杉类 紫衫醇，多西他赛，白蛋白结合紫衫醇 杂类 吉西他滨，卡培他滨，长春瑞滨，铂类，伊沙匹隆,内分泌治疗,通过降低体内雌激素水平或抑制雌激素作用达到抑制生长的作用 外科去势：切除卵巢 药物去势: LHRH类似物（戈舍瑞林） 抗雌激素药物：三苯氧胺 芳香化酶抑制剂：来曲唑，阿那曲唑 孕酮类,Premenopausal oestrogen production,LHRH (hypothalamus),Gonadotrophins (FSH + LH),ACTH,Adrenal glands,Pituitary gland,estrogens,Androgens estrogens,Peripheral conversion (aromatase enzyme),Ovary,ACTH, adrenocorticotrophic hormone; FSH, follicle stimulating hormone; LH, luteinising hormone; LHRH, LH-releasing hormone,ZOLADEX ZOLADEX + NOLVADEX,Postmenopausal oestrogen production,GnRH (hypothalamus),ACTH,Adrenal glands,Pituitary gland,Androgens Oestrogens,Peripheral conversion (aromatase enzyme),Anastrozole,ACTH, adrenocorticotrophic hormone; LHRH, luteinising hormone-releasing hormone,激素受体与肿瘤,人体的许多器官如生殖道、泌尿道心血管、骨组织、大脑、乳腺等都存在着雌激素受体(ER)，雌激素作用最重要的两个靶器官是子宫和乳腺。 约有50-60乳腺癌为雌激素受体阳性(ER十)，约40-50为孕酮受体阳性(PR十)，ER-而PR+的肿瘤很少 ， 总的乳腺癌中约72为激素受体阳性。 ER状态因年龄而异，绝经后乳腺癌患者，ER+的可能性大。 ER十或PR十状态已经成为选择内分泌治疗最重要的根据，是常规临床检查手段，肿瘤中ER十细胞数越多，内分泌疗法 越有效。,ER的发现于70年代，根据ER状态确定内分泌治疗的与否和方案是内分泌治疗史上最重要的事件。,内分泌治疗,辅助内分泌治疗 姑息内分泌治疗,辅助内分泌治疗指征,ER或PR阳性的浸润性乳腺癌，无论年龄，淋巴结状况或是否应用辅助化疗，都应该考虑辅助内分泌治疗 例外情形：对于淋巴结阴性，直径0.5cm，或直径在0.6-1.0cm但有较好预后因素的患者，可能预后很好，从内分泌治疗中的获益有限,晚期乳腺癌内分泌治疗适应证,患者年龄35岁 无病生存期（DFS) 2年 骨和软组织转移；无症状的内脏转移 ER和或PR阳性,生物治疗,抗HER-2单抗 赫赛汀 抗VEGFR单抗 安维汀 抗HER-1,2 拉帕替尼,HER2阳性定义,IHC 3+,CISH +,FISH +,或,或,免疫组织化学法(IHC) 色素原位杂交法(CISH) 荧光原位杂交法(FISH),生物治疗,HER-2(neu) 17号染色体 编码蛋白 EGFR 突变形式：扩增 乳腺癌：免疫组化 + FISH + 胃癌：阳性者预后不良 乳腺癌中30%阳性，与易扩散，预后差有关 单抗：赫赛汀,生物治疗,曲妥珠单抗 人源化单克隆抗体 针对HER-2过表达乳腺癌有明显治疗作用 辅助治疗可降低复发风险36%-52%，死亡风险降低33%,纵隔肿瘤,上纵隔：胸腺瘤，胸内甲状腺肿 前纵隔：畸胎瘤 中纵隔：淋巴系统肿瘤 后纵隔：神经源性肿瘤（神经鞘瘤）,乳腺癌病例,既往病史,患者，女性，52岁 2004年 左乳癌改良根治术 病理：IDC, ALN 2/10+, ER+, PR+, HER+ 辅助化疗：紫杉醇+蒽环类6周期 辅助内分泌 TAM 4.5年 2009年4月 L4椎体骨转移，腰椎放疗 2009年5月份开始口服希罗达治疗，后自行停药 2010年12月 CT示双侧胸腔积液，多发骨转移，胸水细胞学：见腺癌细胞，外院予胸腔内恩度治疗,诊疗经过,2011年1月 因“双下肢水肿一周”入院 肾功能：肌酐:938mol/L、尿素:30.3mmol/L; 肿瘤标志物： CEA:18.38ng/mL、CA-199:38.08U/mL、CA153:126.40U/mL 2011年2-21 CT: 1.左乳癌术后多发骨转移，右侧乳腺多发强化结节灶，右腋窝、纵隔、腹腔及双侧腹股沟淋巴结增大 2. 两侧大量胸腔积液伴肺不张 3 膀胱壁增厚 2011.03 膀胱镜：粘膜间质中见异型细胞浸润，考虑腺癌。 诊断：急性肾功能不全(尿毒症），左乳癌术后多发转移,CT (2011-2-21),治疗经过,入院后即予以临时血透治疗，予以利尿、对症治疗 复核 ER（+ ，80%）、PR（+，40%) FISH： HER 扩增阳性 心超：EF 53.9% 血透后患者肌酐逐渐下降，肾功能恢复正常。,诊疗经过,2011年3月2011年7月 赫赛汀 440mg （首剂负荷） 330mg）d1， 诺维本 40mg d2，d9 每3周一疗程6疗程 每月予以天晴依泰治疗骨转移,诊疗经过,疗效评价 2011年8月25日 肿瘤标志物：CEA:0.70ng/mL、CA199:21.58U/mL、CA153:10.26U/mL 复查CT 疗效评价PR,CT（2011-08-25）,何时停药？治疗越长越好？,效不更方 至病情进展或不可耐受的毒性 选择其中一个药物 用至进展或不可耐受的毒性 更换其他一种化疗药 希罗达 更换成内分泌治疗 耐受性好，作用机制不同，减少耐药 停止用药（6-8周期后），观察 定期复查，进展再给予处理 HER2阳性乳腺癌患者，持续应用曲妥珠单抗直至疾病进展已被证实可以带来临床获益,TAnDEM 研究设计,Crossover to receive trastuzumab was actively offered to all patients who progressed on anastrozole alone,HER2-positive, HR-positive MBC (n=208),R,Anastrozole 1 mg daily + Tra