人工气道的护理03870幻灯片

2019/5/18,1,人工气道的管理,山东省千佛山医院 ICU 徐曰东,2019/5/18,2,定义,人工气道是指将导管经口、鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。 目的 纠正患者的缺氧状态，改善通气功能 清除气道内分泌物 进行机械通气治疗 妥善的人工气道管理保证呼吸衰 竭治疗成功提高抢救成功率 的关键。,2019/5/18,3,建立方法,气管插管(经口插管与经鼻插管) 气管切开（开放性气管切开术和经皮穿刺气管切开术）,2019/5/18,4,经鼻气管插管,优点： 易于耐受，留置时间较长 易于固定 便于口腔护理，患者可经口进食,缺点: 管腔小，吸痰不方便 不适于急救 易发生出血、鼻骨折 可合并鼻窦炎中耳炎等,2019/5/18,5,气管切开,优点: 减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗。 管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物和插入支气管镜 不影响吞咽功能，患者可自由进食，可长期保留或终身带管,缺点 : 创伤较大，可发生切口出血或感染 需要特殊护理，经常更换敷料。 操作复杂，不适用于紧急抢救。 痊愈后颈部留有瘢痕，可能造成气管狭窄,2019/5/18,6,位置,插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称管内, 拍胸片，插管位置应位于左,右支气管分叉即隆突上23处。 经口插管者应从门齿测量,成人一般为 2026cm， 一岁以上小儿用公式：气管插管深度=年龄（岁数）/2+12；经鼻插管者应从外鼻孔测量 ， 深度比口插管增加23cm 妥善固定气管导管，双固定，,2019/5/18,7,脱管及处理,导管自气管内脱出或滑出气道后，病人会突然发出声音，出现呼吸困难、紫绀、氧和下降、心律失常、血压下降、双肺 呼吸音减弱或消失。如导管滑至气管切开处皮下组织，机械通气时，颈面部迅速皮下气肿，同时呼吸机气 道峰压增高发出报警声,2019/5/18,8,脱管及处理,无自主呼吸者立即将导管拔除，给面罩加压人工呼吸术。气管切开口用 油纱封住, 有自主呼吸者给氧气吸入，密切观察病情和氧和变化。 给紧急口腔气管插管，插管深度应超过气管切开切口处。 气管切开患者，如局部已形成窦道，重新置管较容易，若窦道未形成，可用弯血管钳于切口处插入气管并撑开气管，将导管重新置入。,2019/5/18,9,呼吸道正常生理功能,呼吸道对吸入气体进行加温、滤过、和湿化，保持粘液-纤毛系统的分泌、运动生理功能，来确保气道廓清防御功能。气体加温、滤过、和湿化多上呼吸道完成。,2019/5/18,10,温湿度对细胞形态的改变,2019/5/18,11,气道组织病理学改变,纤毛活动减弱或消失 细胞浆和胞核的变性 粘液腺损伤 细胞脱屑 气道上皮细胞结构破坏 粘膜溃疡 基底膜的结构破坏 反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。,粘液腺损伤,2019/5/18,12,湿化疗法,是指应用湿化器将溶液或水分散成极细微粒(通常为分子形式)，以增加吸入气体中的湿度，呼吸道和肺吸入含足够水分的气体,达到湿润气道粘膜、稀湿痰液、保持粘膜纤毛正常运动和廓清功能的一种物理疗法。,2019/5/18,13,相关概念,湿度：湿度就是指空气中湿气的含量。 相对湿度：实际空气的湿度与在同一温度下达到饱和状况时的湿度之比值。 单位：% 同样体积空气的含水饱和度随着温度的变化而变化。温度越高，空气含水饱和度越高。 绝对湿度：空气中的水蒸气质量与湿空气的总体积之比。单位：mg/L,2019/5/18,14,相关概念,湿度缺 即上气道粘膜表面为吸入气体必须提供的水气量的数值，用来描述为达到100%气体湿度所缺欠的水的情况。 湿度缺的计算,2019/5/18,15,例题,温度21C，绝对湿度为9mg/L，湿度缺=43.9mg/L-9.0mg/L=34.9mg/L。如病人通气量10L/min， 一天的缺水量=34.9mg/Lx10Lx60x24min/d=503g/d,2019/5/18,16,最适的温度与湿度,一般认为：温度37，相对湿度为43.9mg/L。美国国家标准研究所（ANSI)规定对气切或气管插管的病人，所有湿化器的输出功率至少达到30mg/L.这是防止分泌物结痂和避免粘膜损伤的最低湿度要求。 湿化器的温度的设定与患者体温相关，低于体表体温2度为呼吸机湿化器最佳设置温度,2019/5/18,17,气道湿化,主动加热湿化器 人工鼻 雾化加湿器 气道内间断推注 微量泵持续注入,2019/5/18,18,主动加热湿化器,加热装置与湿化罐和为一体，水容器内放入加热盘或加热杆。 湿化罐与加热盘分开，罐内放一铝制灯芯，也称灯芯式湿化器。 在吸气或呼气回路里放置一条加热丝，在湿化罐出口和气道开口处各放置一个温度传感器。 温度：罐内温度达到才能保证送入气道的温度在，管路大量积水造成假触发。,2019/5/18,19,2019/5/18,20,2019/5/18,21,2019/5/18,22,2019/5/18,23,人工鼻,是仿制骆驼鼻子而制，有数层吸水或亲水材料制成的细孔网纱结构。一端连与人工气道，另一端与呼吸机管路连接。 原理：病人在呼气时，将相当于体温和饱和湿度的气体进入人工鼻并在其内侧面凝结，并释放以蒸汽状态保存的热量，吸气时，外部干燥空气进入人工鼻得到湿化和温热，进入肺内。,2019/5/18,24,具有降低VAP发生的潜能. 湿化效率:不能提供较好的加温加湿对脱水呼吸道分泌物粘稠这不适. 死腔:死腔量为10-90ml对潮气量小患者如婴幼儿,ARDS造成严重影响,也不利于撤机. 气道阻力：人工鼻阻力为2.5cmHO,长时间应用阻力增大24-48小时更换. 人工鼻适用于短期通气患者或由呼吸道传染病的患者,2019/5/18,25,雾化加湿器,原理：将水滴撞击成微小颗粒，悬浮于吸入气流中一起进入气道达到湿化目的。 与温度无关，起不到气道加温的作用。1-5um直径的雾滴大部分沉积在小气道内 主张用小雾量、短时间、间歇雾化法 每24h雾化510min。 不宜接于呼吸机,2019/5/18,26,气道内间断滴注,临床上通常用一次性注射器抽吸湿化液直接沿壁注入气道内，常用于吸痰前。,2019/5/18,27,微量泵持续注入,用一次性注射器抽吸湿化液载入微量泵，连接延长管头皮针插入气道内，持续泵入湿化液,2019/5/18,28,人工气道湿化液的选择,气道湿化液为生理盐水加敏感抗生素、地塞米松、糜蛋白酶 。 生理盐水和无菌蒸馏水对半。 5%SB与生理盐水：可溶解粘蛋白，清除有机物，且碱性环境可抑制霉菌的生长，对霉菌感染者效果好。 生理盐水。,2019/5/18,29,湿化量及湿化适度标准的确定,一般湿化液200500毫升/日,痰液的粘稠程度和引流是否通畅是衡量湿化是否合适的可靠指标, 吸痰时要 根据痰液的黏稠度调整气管滴药量。 根据痰液的稀稠找出每日湿化的最佳量。,2019/5/18,30,湿化效果的评价,一根据吸痰过程中痰液在吸痰内的性状及其附壁情况，将痰液的粘稠度分为度。 二软管湿度的判断：干燥；仅能看到湿气；能看到湿气极少许水滴；湿气较多水滴；湿气大量水滴；积水,2019/5/18,31,人工气道湿化的标准,湿化满意分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静， 呼吸道通畅； 湿化不足分泌物黏稠(有结痂或黏液块咳出)，吸引困难，可发生突然的呼吸困难，发绀加重； 湿化过度分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸 引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。人工气道患者应根据气道湿化标准来调整气道湿化程度，以利于患者痰液排出。,2019/5/18,32,人工气道气囊管理,目的：防止机械通气时气体漏气 避免口腔分泌物胃内容物误入气 道 防止气体由上呼吸道返流，保证 有效通气量 防止气道粘膜损伤,2019/5/18,33,气囊内压力与容积测定,压力:18-25CmHO 容积5-8ml 测定方法：测压仪 最小封闭容积(MOV)与最小 封闭压力(MOP) 血压计(18.6-22.6mmhg) 手捏气囊感觉法,2019/5/18,34,注意,患者进食时或口鼻腔冲洗时，应将气囊充分充气，并让患者半卧，以免误吸或食物向气道内返流。 松气囊或拔管前一定要充分吸净口鼻腔分泌物,2019/5/18,35,肺部理疗法或胸部理法,用物理的技术清除呼吸道分泌物的一种治疗方法。包括咳嗽、拍背、震颤、体位引流、吸引、呼吸练习等方法。 震颤:当患者呼气时，医者用双手挤压其胸廓并振颤使粘着在气管壁上的痰液脱落，并使病人充分呼气，加速呼气流速。此法不仅可使患者换气量增加，而且由于呼气流速加快，从而可将末梢支气管内的痰液冲向大气管内，促使痰液排出。振颤频率为35次s；对清醒和COPD病人效果好,2019/5/18,36,体位引流：按病灶部位取适当体位，使病变部位 支气管开口向下利用利用重力，借有效咳痰或胸 部叩击将分泌物排出体外。引流多早餐前1小时、 晚餐前或睡前进行，每次10-15分钟。 深呼吸和有效咳嗽：神志清醒病人，指导其2-4 小时定时进行数次随意的深呼吸，在吸气末屏气 片刻报发行咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流 移向大气道。,2019/5/18,37,吸痰时机,患者咳嗽或有呼吸窘迫时 呼吸机气道压力监测持续报警时 氧分压或氧饱和度突然降低时 清醒病人自诉有痰时 肺部听诊有痰鸣音,2019/5/18,38,吸痰管选择,材料：硅胶 直径：小于气管套管一半 2-2.5mm 长度：35-40cm,2019/5/18,39,吸痰方法,1.采用雾、滴、翻、拍、吸方法。 2.严格无菌操作,动作轻柔,迅速快捷。 3.关闭负压进管，左右旋转勿上下提插，痰 多时应多停留一会，每次不超过 1015秒, 连续不超过三次,吸痰前后给纯氧，吸痰 要彻底。 4.吸痰过程中观察患者面色,神志,生命体征,氧和有无缺氧及痰液粘稠度、颜色、性质、量。,2019/5/18,40,呼吸机相关性肺炎(V）,指原无肺部感染，机械通气治疗48小时以上发生新的肺部感染。 V发病率平均20%-25%，病死率高达20%-71%， V使血液感染发生率增加2倍，应用呼吸机的平均天数增加7倍，院内感染性肺炎是院内感染死亡的首要原因。,2019/5/18,41,相关因素,免疫功能低下 药物作用 口咽部微生物的误吸 胃十二指肠定植菌的返流和肺误吸 细菌生物膜的形成 外源性细菌感染,2019/5/18,42,免疫功能低下,侵入性操作及手术对机体造成损伤降低免疫力 气道开放及气囊压迫呼吸道粘膜，呼吸道防御机能受损细菌容易进入呼吸道，清除细菌能力降低。 高龄患者肺部感染机会明显提高,2019/5/18,43,药物作用,广谱抗生素的不合理应用，导致对微生物的敏感性下降，耐药菌株增加，可供选择的药物很少。 激素的应用是免疫防御功能受损，抵抗力下降。 镇静药的大量使用也可增加VAP的发生。,2019/5/18,44,口咽部微生物的误吸,机械通气的患者容易出现口咽部细菌定植，在声门和人工气囊之间构成细菌贮存库，成为病原菌的重要来源。细菌通过误吸进入肺内定植引起感染。,2019/5/18,45,细菌生物膜的形成,细菌易黏附于PVC材料制成的气管套管表面，大量分泌胞外多糖，形成导管表面生物膜(BF)。BF中的细菌可间歇性的向气管内释放，是肺部细菌在定植或感染病原体重要来源。具有被膜细菌的定植不易被抗生素杀灭或被机体的防御机制清除。,2019/5/18,46,外源性细菌感染,病房消毒不彻底，医务人员无菌技术操作不严，人员流动没有限制。医疗机械消毒不严，呼吸机各种装置易发生细菌污染繁殖。另外纤支镜，吸痰管，鼻胃管都可能成为污染源。,2019/5/18,47,VAP感染主要病原菌,VAP病原菌90%以上是细菌，革兰氏阴性杆菌占50%，其中铜绿假单胞菌占40%，其次不动杆菌属占20%，克雷白菌属占10%。革兰氏阳性球菌在近十年呈上升趋势，其中占首位的是金黄色葡萄球菌。,2019/5/18,48,VAP的预防和护理,减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入 加强呼吸环路的管理 加强气道管理 增加宿主的廓清机制 合理应用抗生素 切断外源性传播途径 提高免疫力,2019/5/18,49,减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入,声门下分泌物引流 加强口腔护理 抑制胃内容物的返流 气管套管表面生物膜的清除,2019/5/18,50,加强呼吸环路的管理,呼吸机管路目前认为7天更换一次为宜。 环路冷凝水位高污染物质，应避免倒流入肺，定期倾倒收集瓶并按感染性废物处理，严禁随手乱倒减少交叉感染。 合理使用抗生素，预防和控制下呼吸道感染最有效的方法是限制广谱抗生素的应有。留取痰做细菌培养寻找敏感抗生素。,2019/5/18,51,切断外源性传播途径,医护人员带口罩，操作前、后洗手，可使医院感染发生率下降50%，洗手是有效地感染控制措施，应加以重视。 保持室内空气洁净，温湿度适宜。 对呼吸机、雾化器、吸氧瓶等共用器械消毒灭菌。 对特殊病人实行保护性隔离。,2019/5/18,52,气管插管并发症的观察,气管导管阻塞 见于气道分泌物阻塞或呕吐物