中山市社会保险定点医疗机构医疗服务协议.doc

中山市社会保险定点医疗机构医疗服务协议甲方：中山市社会保险基金管理局乙方：为保证我市社会医疗保险参保人享受基本医疗服务及参加工伤保险的工伤职工得到及时的医疗救治，提高社会医疗保险基金和工伤保险基金使用效率，促进社会保障及卫生事业的健康发展，根据中华人民共和国社会保险法、工伤保险条例、广东省工伤保险条例、中山市社会医疗保险定点医疗机构管理办法（中人社发201047号）有关规定，甲方确定乙方为中山市社会保险定点医疗机构，并经双方协商一致，签订本协议。第一章 总 则第一条甲乙双方必须认真贯彻执行国家、省、市社会医疗保险与工伤保险有关的法规和政策，遵守本协议的各项条款。第二条甲乙双方有义务和责任教育、督促参保人和工作人员自觉遵守社会医疗保险及工伤保险法律法规，向对方提出合理化建议，检举和投诉对方工作人员的违法、违规行为。第三条甲方组织乙方专家参与社会保险医疗工作，协助甲乙双方共同做好社会保险的医疗管理，乙方应按甲方要求积极配合。第四条甲方应按中山市社会医疗保险医疗费用结算办法（中人社发2012221号）、中山市门诊基本医疗保险医疗费用结算办法（中人社发2013186号）和广东省工伤保险条例等有关规定，按时向乙方拨付应由社会保险相应险种基金支付的医疗费用；甲方代为拨付的中山市离休人员和1至6级革命伤残军人在乙方就诊发生的医疗费用，甲方按中山市离休等人员医疗待遇有关规定（中财社20042号）审核后，按照市财政部门意见向乙方拨付有关费用。第五条甲方应及时向乙方通报我市社会保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。协助乙方对其医疗机构有关人员进行社会保险政策及业务培训。第六条甲方工作人员在乙方管辖范围内开展工作，必须遵守国家和卫生行政部门制定各项法规和规定。乙方有义务和责任为甲方提供与社会保险有关的材料和数据，甲方如需查看、复印或调阅参保人就医的有关资料（包括住院病历），询问参保人、核对参保人身份等，乙方应积极配合。乙方不得对外泄露参保人社会保险基本信息。第七条甲方委派的社会医疗保险驻院代表，其主要工作职责是协助乙方核对就医参保人的身份；宣传社会医疗保险及工伤保险等有关政策；对乙方为参保人提供的医疗服务情况及长期住院、多次住院的参保病人进行跟踪管理；对外伤住院、挂床住院或分解住院等情况进行调查。乙方对其工作应给予支持、配合及监督。第八条乙方必须严格执行乙方所在市非营利性医疗机构医疗服务价格规定的收费标准；乙方向非参保人提供的医疗收费优惠待遇同样适用参保人；协议期内，乙方提高收费标准等级应征得甲方同意，否则，所增加的费用甲方将不予支付。第九条乙方医疗机构本部及其已开展医疗、工伤保险业务的分支机构，应在显要位置悬挂中山市社会保险定点医疗机构标牌等，设立“中山市社会保险意见投诉箱”，并设置面积不少于3平方米的“中山市社会保险政策宣传栏”，宣传社会医疗保险、工伤保险的主要政策及规定、本协议的重点内容等，并公布劳动保障咨询电话（076012333）。建议乙方通过信息系统为参保人提供社会医疗保险“三个目录”（即医疗保险药品目录、诊疗项目范围及医疗服务设施范围）有关内容的查询服务。第十条乙方根据国家、省、我市社会保险有关规定及本协议为参保人提供基本医疗服务，加强内部管理，制定贯彻执行社会保险政策法规的相应措施，为参保人就医提供方便。应当成立以医务科为主，财务、病案、药房及电脑管理等专业人员组成的医保业务管理小组，由1名院领导担任小组负责人，并配备专（兼）职管理人员，做好社会保险医疗服务管理工作。乙方为参保人提供医疗服务的医务人员应当取得所在市卫生行政部门颁发的在乙方执业的执业资格证书。第十一条乙方开展中山市门诊基本医疗保险医疗服务业务的，由乙方统一负责本医疗机构及其下辖社区卫生服务站的门诊就医管理、医疗费用结算、对账和报表报送以及门诊包干费用分配等工作。定点社区卫生服务站需增减变更的，应按规定办理相关手续并及时通报相关部门，协调衔接好参保人门诊就医。第十二条乙方应在本社保年度内，每半年对医疗机构(含下辖社区卫生服务站)执行社会医疗保险及工伤保险政策、医疗服务质量以及医疗费用控制等方面的有关情况进行一次自查，并形成书面材料报送甲方医疗保险定点机构管理科（以下简称“医管科”）。第十三条乙方所使用的有关社会保险的医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求。乙方的上传文件应当符合甲方要求的格式及内容，医疗费用报表数据应与上传文件相一致。乙方向甲方上传各类文件的通讯费用由乙方负责。乙方应协助甲方监控在其服务场所内社保自助终端设备的运行情况。如发现设备故障，须及时拨打自助终端报障电话进行报障(报障电话：076088221011。第十四条乙方的服务对象和服务范围。服务对象：（ ）1.我市社会医疗保险参保人；（ ）2.我市工伤保险参保人；（ ）3.我市门诊基本医疗保险参保人；（ ）4.我市离休人员和1至6级革命伤残军人。服务范围：（ ）1.为服务对象提供门诊及住院医疗服务；（ ）2.为服务对象提供生育医疗服务；（ ）3.为服务对象提供门诊医疗服务；（ ）4.为在乙方定点的中山市门诊基本医疗保险参保人提供门诊医疗服务。第二章 参保人就医和费用结算管理第十五条乙方在为社会保险参保人提供医疗服务过程中，应当遵守中山市社会医疗保险定点医疗机构管理办法（中人社发201047号）和卫生行政管理部门制定的各项规章制度。第十六条乙方门诊主诊医生为我市社会保险参保人、离休及1至6级革命伤残军人提供医疗服务时，应当认真核实参保人身份，并在处方显著位置注明就诊病人的社会保障卡卡号及疾病诊断；凭本人社会保障卡进行医疗费用结算。第十七条乙方应当为参保人建立门诊病历，每次就诊记录应清晰、准确、完整。社会医疗保险特定、特殊病种专用门诊病历由参保人自行保管。经市人力资源社会保障部门认定为工伤的参保人，因工伤在门诊就医时，接诊医生应将每次就诊伤情、诊断及治疗情况记录在中山市社会保险工伤职工门诊专用病历内。第十八条乙方应当严格执行处方管理办法有关规定，严禁分解处方。一次门诊处方药量急性疾病不超过3天量，一般慢性疾病不超过7天量，特定、特殊病种疾病需长期服用同一类药物的，药量不超过30天。第十九条乙方应当允许非因工伤就医的参保人持本医疗机构医生所开具的门诊处方，到我市定点零售药店外购药品，并加盖社保专用章。第二十条乙方为参保人提供医疗服务时，应当使用有社会保险标志的处方、符合甲方要求的结算单和财政税务部门规定的医疗收费专用收据。第二十一条乙方门、急诊首诊医生为参保人办理住院手续时，除按医疗机构要求在入院证上填写有关个人资料外，还应填写参保人的社会保障卡卡号。第二十二条乙方为参保人办理住院登记手续时，应要求参保人凭本人社会保障卡办理（已参加我市社会保险但住院时未领到社会保障卡的参保人，可凭本人身份证或身份证号码办理入院登记手续）；按社保-医疗机构数据交换平台要求，在入院登记时完整、准确录入参保人个人信息及就医信息。急诊、危重病可于住院3天内补办以上手续；因参保人的原因，出院时才提出用本人社会保障卡补办住院登记的，应予办理。参保人因外伤住院的，乙方应初步判断能否享受医保或工伤待遇并上传相关信息，作为甲方审核开通医保结算功能的参考依据。参保人因生育住院的，乙方需按规定登记上传相关信息。第二十三条住院部主诊医生应当在参保人入院后三天内核对其身份，完整、准确填写中山市社会医疗保险住院参保人身份证明表（见附件一）。属补办住院登记的，同样核对身份后填写身份证明。第二十三条住院部主诊医生应当在参保人入院后三天内核对其身份，完整、准确填写中山市社会医疗保险住院参保人身份证明表（见附件一）。属补办住院登记的，同样核对身份后填写身份证明。享受生育医疗待遇的，参保人出院时凭社会保障卡及中山市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明原件，按基本医疗保险有关规定进行结算。第二十五条主诊医生填写的中山市社会医疗保险住院参保人身份证明，住院期间应保存在参保人本次住院的病历上，出院结算后乙方需按月整理并单独保存2年，以备抽查，作为费用偿付和年度考核依据。享受生育医疗待遇的，出院结算后乙方需按月将中山市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明与中山市社会保险住院费用结算单一并交甲方医疗保险科，作为费用偿付依据。第二十六条乙方为参保人提供医疗服务过程中，如发现其所持社会保障卡与本人身份不符时，应当拒绝用社会保障卡进行医疗费用结算，并及时通知甲方“医管科”。第二十七条乙方应加强参保人的出入院管理，合理收治病人、不得推诿、拒收符合住院条件的病人住院，属其医疗机构诊疗能力范围内的病人不得转院；不得将不符合出院条件的病人提前出院处理或办理二次入院；院内转科不得作为出院病人处理，否则视为分解住院；严禁以挂床住院方式办理住院（无床位、无住院病历、住院期间上班或查实3次不在医疗机构的，视为挂床住院）。病人出院后10天内因同一种疾病再次住院的，原则上计算一个住院人次，如确因疾病发生重大变化，需在10天内重新住院的，乙方应填写中山市社会医疗保险参保人再次住院登记表（见附件二），单独装订后按月送交甲方“医管科”，经甲方审核确认后，可另计算一个住院人次。第二十八条对符合出院条件的参保人，乙方应及时通知其办理出院手续。参保人拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，其后续医疗费用由参保人自理，同时将有关情况及时通知甲方“医管科”。第二十九条乙方不得将符合社会医疗保险支付范围内的医疗费用按自费进行结算。由于乙方设备故障或社会保障卡损坏等原因不能按社会医疗保险规定结算的，乙方应及时告知甲方医疗保险科并商讨处理办法，经双方认可确需甲方代乙方为参保人结算的，乙方应书面说明原因，打印出住院费用结算单、费用明细清单，并加盖乙方收费专用章，由参保人将有关材料送甲方，甲方代乙方按社会医疗保险有关规定进行结算。工伤职工在乙方门诊或住院治疗期间需治疗非工伤引发的疾病所产生的医疗费用，不得纳入工伤医疗费用结算范围；符合社会医疗保险的有关规定的，乙方应按照社会医疗保险有关规定进行结算，否则，工伤职工所发生非工伤引发的疾病医疗费用甲方不予支付。第三十条乙方为参保人提供医疗服务时，属个人自费的药品、诊疗项目或超标准的医疗服务设施时，应当按“知情同意”原则，事先征得参保人或其家属、工伤职工单位同意，并按中山市社会医疗(工伤)保险住院费用自费项目签名表（见附件三）的要求逐项签字备查（门诊有自费告知制度可查），否则，参保人可拒付相关费用；但因病情急需，患者本人无能力作出决定，又无法通知家属或工伤职工单位的除外。乙方应根据参保人的要求，提供住院每日费用明细清单，清单中应列明各项目费用和医疗保险支付比例。第三十一条乙方对参保人在其他医疗机构所做检查的结果应充分利用，避免不必要的重复检查。参保人在住院期间，乙方同意其到其他定点医疗机构进行检查或购药所发生的费用，先由乙方垫付，出院结算时将垫付的费用纳入本次住院费用。工伤职工需转往省一级定点医疗机构诊疗的，按有关规定向甲方提出转院申请，经甲方同意后方可办理转院手续；工伤职工因病情危急，确需转往省一级定点医疗机构治疗的，可由乙方决定先行办理转院，但应于转院后7天内补办相关手续。工伤职工经中山市劳动能力鉴定委员会确认需要进行工伤康复治疗的，乙方应配合做好转诊工作，及时将工伤职工转入我市工伤康复定点医院进行康复治疗。经中山市劳动能力鉴定委员会确定需康复治疗的工伤职工，乙方应及时将工伤职工转入我市工伤康复定点医院进行康复治疗；如非工伤定点康复机构将工伤职工留本院进行康复治疗的，甲方将不支付其康复项目费用。第三十二条病人出院带药参照第十八条有关规定进行管理；出院结算时，不能将预约门诊检查及治疗项目费用纳入本次住院费用。第三十三条参保人在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故确认之日起15日内通知甲方。乙方多次发生医疗事故或医疗事故情节恶劣并造成严重后果的，甲方可单方面解除本协议。第三十四条社会保险医疗服务的门诊处方应单独存放，保存年限按照卫生部门制定的处方管理办法、医疗机构病历管理规定有关规定执行。第三十五条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人服务。参保人投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真核查，如情况属实，甲方按照有关规定进行处理，并将处理结果上报市人力资源和社会保障局，向乙方通报。第三章 药品和诊疗项目管理第三十六条乙方应不断提高医疗服务质量，因病施治，加强合理用药、合理检查、合理治疗及按规定收费的有效管理，杜绝滥用抗生素、高档营养药品、“套餐式”检查和“叠加式”治疗。大型医疗设备检查阳性率应达到卫生部门规定的要求。第三十七条乙方应严格执行我市社会医疗保险“三个目录”（即医疗保险药品目录、诊疗项目范围及医疗服务设施范围）支付标准的有关规定。乙方医院制剂按有关规定报市人力资源社会保障部门核定，按规定的支付比例进行结算；未经核定的，按自费项目进行结算。第三十八条乙方应规范“药品名称”管理，向甲方上传的药品名称必须为“通用名”，含有“商品名”的药品应当将“通用名”置于“项目名称”前端，没有“通用名”的药品，按自费药品处理。第三十九条乙方不得将科室或部分医疗业务外包；医务人员为参保人进行检查治疗的收入不得与医务人员及其所在科室经济收入直接挂钩，乙方为参保病人进行各项检查治疗时，应当严格掌握检查治疗指征。再次入院的，医师要在充分利用既往检查结果，避免不必要的重复检查。工伤职工因伤情治疗需要，必须安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅、拐杖等康复器具，由乙方向中山市劳动能力鉴定委员会提出申请，经批准后，由用人单位或工伤职工报甲方工伤科备案后，才能进行安装。康复器具应当限于辅助日常生活及生产劳动之必需，并采用国内市场的普及型产品。用人单位或工伤职工选择其他型号产品，其费用高出国内市场普及型部分，由用人单位或工伤职工个人自付，甲方不予支付。第四章 医疗费用给付第四十条乙方应于每月15日前，将参保人上月在乙方发生医疗费用的中山市社会保险住院费用结算单、中山市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明等各类报表资料送甲方审核。经审核后，甲方预留5%质量保证金后，向乙方拨付应由社会保险相应险种基金支付医疗费用的其余费用。超过时限上报资料的，发生的医疗费用经甲方审核后延至次月拨付。社保年度结束后3个月内乙方仍未能提供正确报表的，该时段发生的医疗费用不再偿付，且已由商业银行支付社会医疗保险个账的，乙方应在收到甲方通知后10日内，将有关费用划入甲方指定的银行帐户。第四十一条非因工伤就医参保人门诊费用中属个人现金自付、自费费用的，由参保人直接支付给乙方；个人帐户支付的费用(含住院个账支付)，乙方与商业银行核对准确后，由其直接支付给乙方。特定、特殊病种和公务员补充医疗保险门诊统筹费用，由乙方与商业银行及甲方中心端数据核对无误后，甲方预留5%质量保证金，其余95%于次月底拨付给乙方。第四十二条根据中山市门诊基本医疗保险医疗费用结算办法（中人社发2013186号）有关规定，门诊医疗费用以包干方式支付，包干费用标准为10元/月人。具体按以下方式进行年度清算及每月拨付：实际统筹支付费用包干费用80%的，全额拨付门诊包干医疗费用。实际统筹支付费用包干费用80%的，按实际发生的统筹费用拨付门诊包干医疗费用。已全额拨付的，其差额由乙方返回甲方并划入门诊基本医疗保险统筹基金。每月实际拨付费用为应拨费用的95%，其余5%为质量保证金由甲方预留，在社保年度结束时进行清算。若当月实际统筹支付费用包干费用80%的，该月应拨费用为当月全额门诊包干医疗费用；若当月实际统筹支付费用包干费用80%的，该月应拨费用按当月实际发生的统筹费用拨付门诊包干医疗费用。第四十三条中山市社会医疗保险住院费用实行“总量控制，按病种分值结算，按月预付，年终清算”，具体由甲方按中山市社会医疗保险医疗费用结算办法（中人社发2012221号）有关规定向定点医疗机构预付拨付。住院病种分值结算1.对应出院临床主要诊断的ICD-10编码及诊治方式的编码，每收治一个病种，获得该病种的分值。各病种分值按照市人力资源和社会保障部门公布的标准执行。2.对一个病种住院医保费用超出同级别医院该病种平均医保费用2.5倍以上或40%以下的部分，按该病种平均医保费用折算分值。住院床日费用分值结算每住院床日费用分值为（ ），年人均住院天数不超过上一社保年度。第四十四条经双方协商认可，本年度甲方与乙方住院费用的结算按第四十三条第（ ）项执行，乙方执行（ ）医院等级系数为（ ），年度累计总分值按系数折合后进行年度费用清算。 第四十五条乙方住院费用自费率控制指标为 %。门诊基本医疗保险社区卫生服务站平均自费率控制指标为 %（诊金、挂号费除外）。第四十六条根据中山市社会医疗保险约定医疗机构违规行为处理意见（中劳社200164号）的规定，经核实乙方发生下列费用的(随机抽查的按比例放大)，甲方或参保人将不予支付，并按已发生的医疗保险费用额度从月度或年度清算费用中加倍扣减，参保人已支付的，由乙方将有关费用退还参保人。(一)凭无效证件就诊、冒用或转借他人社会保障卡发生的医疗费用；(二)特定、特殊病种病人就医时，主诊医生未按规定书写特定、特殊病种专用病历的，该次就医所发生的医疗费用；(三)乙方工作人员提供不实医疗文书或串通参保人骗保发生的医疗费用；(四)分解住院、挂床住院、不符合住院条件的参保人住院以及通过住院病种诊断升级发生的医疗费用（直接加倍扣减该病种分值）；(五)分解处方的，除首张处方外的其余处方医疗费用；(六)经查实属社会保险政策规定不予支付的住院病人医疗费用；(七)乙方将自费项目纳入医疗保险支付范围、不按目录规定调整医疗保险支付比例或将医疗保险报销范围内的项目转为自费所发生的医疗费用；(八)违反本协议第十八条、第三十二条、第三十六条、第三十七条、第三十八条规定所发生的费用；(九)因医疗事故及后续治疗所发生的相关费用；(十)违反乙方所在市非营利性医疗机构医疗服务价格，多收取的费用；(十一)乙方工作人员收取药品回扣的，该种药品的全部费用；(十二)为参保人提供假药、劣药所发生的费用；(十三)乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家、省级物价部门定价或市最高限价的差额部分；(十四)收费明细无具体的项目名称或无其它材料佐证的收费；(十五)不具备在本单位执业资格的医务人员为参保人提供医疗服务所发生的医疗费用；(十六)疾病ICD-10编码及诊治编码错误的费用；(十七)其它违反社会保险政策规定所发生的医疗费用。第四十七条本社保年度全市社会医疗保险住院医疗费用可分配资金实行总量控制，实际住院费用超可分配资金部分不予补偿。如乙方因突发事件承担大批量的危重病人救治任务等特殊情况，出现医疗费用大幅度增加超过统筹基金分配总额时，按中山市社会医疗保险医疗费用结算办法（中人社发2012221号）第十九条规定执行，并在社保年度结束后1个月内，向甲方提交书面材料（包括前2个社保年度住院病人的疾病谱、诊治方法和医疗费用变化等可比性数据材料）。逾期不予受理，超分配资金部分不予补偿。第五章 考核及质量保证金给付第四十八条由甲方或甲方组织的专家对定点医疗机构进行定期或不定期检查，并进行年度综合考核，考核内容及标准见中山市社会医疗（工伤）保险定点医院考核表（见附件四）、或中山市社会医疗保险定点门诊部考核表（见附件五）。第四十九条甲方对乙方进行检查，查实以下情况的，将发出限期整改通知书，并根据中山市社会医疗保险约定医疗机构违规行为处理意见（中劳社200164号）有关规定，对有关科室、一般工作人员或医生作出相应的处理（停止医保服务资格16个月）；情节严重的，终止双方签订的中山市社会保险定点医疗机构医疗服务协议，并报市人力资源社会保障行政部门备案。终止中山市社会保险定点医疗机构医疗服务协议的对象可以是乙方或乙方的分支机构或乙方的相关科室。触犯法律的，移交司法部门处理。(一)第四十六条所述情形；(二)乙方工作人员未认真核实参保人身份的；(三)乙方医务人员在出入院病人、住院病人、门诊处方管理违反协议要求的；(四)乙方工作人员在为参保人提供不实的诊断证明、不符合病情的处方等弄虚作假行为的；(五)乙方医务人员在为参保人办理转市外就医而又不按转诊的有关规定办理手续或履行告知义务的；(六)乙方工作人员利用电脑系统盗用他人信息，将医疗费用记入他人名下的；(七)乙方工作人员采取其他手段骗取社会保险基金的；(八)乙方违反社会保险政策，造成社会保险基金流失的；(九)将科室或医疗业务外包的；(十)将门诊医生收治住院病人数量与其奖金或收入挂钩的。第五十条按年度考核得分扣减质量保证金。年度考核得分90分，全额返还质量保证金；低于90分者，按以下方法扣减质量保证金：(一)考核得分90分、80分者，应扣质量保证金质量保证金总额（90-考核得分）2；(二)考核得分80分、70分者，应扣质量保证金质量保证金总额（80-考核得分）320；(三)考核得分70分、60分者，应扣质量保证金质量保证金总额（70-考核得分）550；(四)考核得分60分者，扣减全额质量保证金。第五十一条甲方根据中山市社会医疗保险约定医疗机构奖励办法（中劳社200127号）规定，适时对社保医疗服务先进医疗机构及个人给予表彰和奖励。第六章 争议处理第五十二条甲乙双方在费用结算、违约出现争议及乙方对甲方作出的处理有异议时，可根据社会保险行政争议处理办法向市社会保险基金管理局或者市人力资源和社会保障行政部门申请社会保险行政争议处理,也可根据中华人民共和国行政复议法和中华人民共和国行政诉讼法的有关规定，向市人力资源和社会保障行政部门申请行政复议或向市人民法院提起行政诉讼。第七章 附 则第五十三条本协议所指乙方包含已取得我市社会保险定点医疗机构资格并经甲方登记备案的分支机构（含社区卫生服务站）。第五十四条乙方作为社会保险定点医疗机构应当遵守国家、省、市有关劳动保障的法律法规，与单位全体职工依法签订劳动合同，参加社会保险。第五十五条本协议有效期自2013年7月1日起至2014年6月30日止。第五十六条本协议执行期间，如遇国家法律、法规和我市社会医疗保险政策有调整，双方可按照新规定修订本协议，如无法达成一致意见，双方可终止本协议。乙方变更法人代表，自卫生行政主管部门核定之日起15天内，甲乙双方应改签协议或解除原协议。如乙方被吊销医疗机构执业许可证，应及时告知甲方，自吊销之日起终止本协议，如因乙方未及时履行告知义务，延长协议期间所发生的费用甲方不予支付，已发生的费用双倍追回。第五十七条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。第五十八条如无特殊原因，在未签订新年度协议前，本协议视为有效。第五十九条本协议一式两份，双方各执一份，具有同等效力。第六十条本协议未尽事宜，双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。附件：1.中山市社会医疗保险住院参保人身份证明2.中山市社会医疗保险参保人再次住院登记表3.中山市社会医疗(工伤)保险住院费用自费项目签名表4.中山市社会医疗（工伤）保险定点医院考核表5.中山市社会医疗保险定点门诊部考核表甲方：中山市社会保险基金管理局 乙方：（签 章） （签 章）法人代表（签名）： 法人代表（签名）： 年 月 日 年 月 日附件1中山市社会医疗保险住院参保人身份证明姓名： 性别： 年龄： 医院名称： 科室： 入院日期： 入院诊断： 社会保障卡号或身份证号： 经核实：住院人员与其本人的社会保障卡、身份证相符。主诊医生签名： 日期： 注：1.本证明内容请接诊医生据实填写并签名；2.出院时，出入院收费处依据接诊医生签名确认的“身份证明”才能办理医保住院费用结账手续。附件一中山市社会医疗保险住院参保人身份证明姓名： 性别： 年龄： 医院名称： 科室： 入院日期： 入院诊断： 社会保障卡号或身份证号： 经核实：住院人员与其本人的社会保障卡、身份证相符。主诊医生签名： 日期： 注：1.本证明内容请接诊医生据实填写并签名；2.出院时，出入院收费处依据接诊医生签名确认的“身份证明”才能办理医保住院费用结账手续。（响应环保节约号召，请使用规格为B3纸张，此表复印有效）附件2中山市 医院社会医疗保险参保人再次住院登记表姓名性别年龄参保号或身份证号上 次 出 院 情 况出院诊断出院日期 年 月 日 时 分出院转归治愈（）好转（）未愈（）其它（）出院科室再 次 入 院 情 况入院诊断入院日期年 月 日 时 分入院情况危（ ）急（ ）一般（ ）入院科室入院主诉再次住院理由收住院医生签名科主任签名参保人或家属意见参保人或家属签名参保人或家属联系电话医务科意见(盖章)市社会保险基金管理局审核意见说明：1.此表在参保人确因疾病发生重大变化，于10天内再次入住本院时填写；2.此表单独装订后按月送交市社保局“医疗保险定点机构管理科”审核。（此表复印有效）附件3中山市社会医疗（工伤）保险住院费用自费项目签名表科室名称： 住院号： 诊断：患者姓名 ： 参保号： 联系电话：说明：1.基本医疗保险是按规定的项目范围报销费用，医生应根据病情尽可能使用医保、工伤目录内可报销的项目，以减轻参保人的经济负担。对确需使用自费药品、诊疗项目或贵重材料的，请医生做好解释工作，并在病历中记录使用理由。2.无特殊原因事先未征得参保人或家属同意使用上述自费项目的，参保人可拒付该费用，抢救时使用例外。项目名称预计自费总费用建议使用医生签名科主任签名用人单位、参保人或家属意见签名日期（此表可复印）附件4中山市社会医疗（工伤）保险定点医院考核表考核项目分值考核内容基本要求扣分标准及方法1、医疗保险、工伤管理机构与制度10医疗、工伤保险服务管理架构及制度是否健全，有无配备专职或兼职医疗保险服务管理人员(2)要有一名院级领导主管医疗保险工作；有医疗、工伤保险服务管理架构；有医疗、工伤保险服务的管理制度；有专职或兼职的医疗、工伤保险服务管理人员、医务科要参与医疗、工伤保险工作的管理；上述各项内容应有据可查。无主管领导扣1分；未成立医疗、工伤保险管理架构扣1分；无相应的医疗、工伤保险服务管理制度扣1分；无专职或兼职的医疗、工伤保险服务管理人员(含医务科、电脑、财务等)扣1分。医疗、工伤保险政策、医疗保险业务学习、宣传情况、考核情况情况(6)应定期（每年不少于二次）组织医疗、工伤保险服务管理人员和医护人员学习医疗、工伤保险政策，有记录；医院必须有协议所要求的医疗、工伤保险宣传栏，并及时更新医疗、工伤保险政策；按时派人参加各种社会医疗、工伤保险工作会议。未能按要求组织相关人员学习医疗保险政策、医疗保险业务扣2分；考核相关人员医疗保险知识，平均90分者扣1分；80分扣2分；平均70分扣3分；平均60分扣4分；没有按协议要求设立医疗保险宣传栏扣2分；不及时更新医疗保险政策扣1分； 缺席一次会议扣1分。医疗、工伤保险管理、服务自查情况(2)能按考核内容对医疗、工伤保险服务进行自查，发现问题及时自纠，每半年（1月、7月）按本表要求形成一次自查报告（有自评分）并上报医管科。每缺一次扣1.5分。自查流于形式者扣0.5分。未按时的扣0.5分。2、执行医疗保险政策35医疗费用结算是否准确(3)门诊、住院费用结算应准确，凭社会保障卡结算费用。结算项目分类准确；不得无故将参保人的住院医疗费用按非医疗、工伤保险病人结算。生育医疗费用待遇结算准确按月度费用审核和平时抽查发现差错率扣分，每1%扣0.5分；结算项目分类不准确，每项扣0.5分；查实医院无故将参保人的住院医疗费用按非医疗、工伤保险病人结算每1例扣0.5分。无故不用卡结算每次扣0.5分。生育医疗费用待遇结算不准确,影响参保人生育医疗待遇的,每例扣0.5分医疗、工伤保险项目定义是否准确(5)医疗服务项目及药品报销比例应严格按照中山市社会医疗、工伤保险政策规定准确定义；中山（江门/珠海/佛山）市非营利性医疗机构医疗服务价格以外的新增诊疗项目及医院制剂，必须报市人社局审批同意后方能纳入医疗、工伤保险基本医疗范围。按抽查发现错误项目数扣分，每发现一项扣0.1分；新增诊疗项目及医院制剂，未经市人社局审批而纳入医疗、工伤保险基本医疗范围的，发现1项（种）扣0.1分；医疗保险服务管理人员擅自将非医疗、工伤保险项目更改为医疗、工伤保险项目的，每发现一次，除按有关规定严肃处理外，扣5分。社会保障卡使用管理是否严格(10)应有专用的医疗、工伤保险处方或医疗、工伤保险标志的处方；对门诊就医病人，主诊医生必须负责在处方的显著位置上填写个人参保号，并检查人卡是否相符；主管医生有责任核对住院参保人身份，确保人卡相符；及时填写中山市基本医疗（工伤）保险住院参保人身份证明；不允许串换使用社会保障卡；住院病历首页上应填写参保号和身份证号。未能使用医疗、工伤保险专用处方或有医疗、工伤保险标志的处方的，扣1分；住院社会保障卡使用管理不严格，造成费用结算事实者，发现1例扣10分，未造成结算事实者，发现1例扣2分；主诊医生未及时填写中山市社会医疗保险住院参保人身份证明，每人次扣0.5分；抽查发现填写不完整的,每发现一例扣0.1分；门诊社会保障卡使用管理不严格，造成费用结算事实者，每发现1例扣1分；处方无参保号按抽查每发现1%扣1分。参保人诊疗资料保管及传送情况(12)处方、门诊处置单、住院病历和电脑数据保存完好；及时上交报表及参保人的医疗、工伤保险资料；按规定与开户农行网点POS机业务流水表对帐，确保上传与农行数据一致；入出院登记必须完整、准确地录入参保人就医信息；疾病ICD编码和诊治编码准确并及时上传。按抽查结果： A、处方每缺少10%，扣1分； B、大型检查报告单每缺少10%扣1分;C、住院费用结算单上缺出院诊断及入出院时间的每缺1例次扣0.1分；D、医疗保险资料未按要求单独保管每项扣0.1分；未按时上交报表及参保人的医疗、工伤保险资料；每次扣1分；未能及时对帐者，每次扣1分；入出院登记内容上传不完整、不准确的，每核实1例扣0.2分。 疾病ICD编码和诊治编码累计错误率5%的，每1%扣0.5分；5%、10%的、每1%扣1分；10%以上的，每1%扣1.5分。未按要求填写中山市社会保险工伤职工门诊专用病历的自费告知制度和自费达帐情况(5)参保人住院期间所使用的自费药品、昂贵检查和治疗或昂贵的一次性材料等，必须事先征求住院病人或家属的同意，按社保局提供中山市社会医疗（工伤）保险住院自费费用签名表逐项签字备查；必须在医嘱及收费明细清单上如实反映，不能另开处方收费；门诊使用自费药品应征得病人或家属同意，并有可查的告知制度。无自费告知制度或自费告知制度不落实而发生参保人投诉经查实每例扣1分；按抽查结果，自费达帐率每降低1%扣1分。3、执行收费政策及收费标准5医疗收费准确程度(5)严格遵守中山（江门/珠海/佛山）市非营利性医疗机构医疗服务价格，并准确收费。违反收费标准或收费不准确，发现一例次扣0.5分。4、医疗服务25门诊处方(含外配处方)(3)严格执行卫生行政部门制定的处方管理办法。处方项目不完整，每10%扣0.5分；超时超量使用药品，按抽查比例每1%扣0.5分。出入院标准及住院病人管理(10)严格掌握住院、出院指征；禁止分解住院及挂床住院；出院病人必须严格按照协议的要求处置；严禁通过诊断升级获取更高病种分值。住院、出院指征不严，每发现1例次扣1分；分解住院或挂床住院，每发现1例次扣1分；出院病人不按照协议的要求处置，查实1例次扣0.1分。每发现1例诊断升级，扣1分。用药、检查、治疗的合理性(8)坚持合理检查、合理治疗、合理用药；严格掌握检查指征，大型医疗设备检查结果达到卫生部门规定的阳性率。用药、检查、治疗不合理的酌情扣分，其中抽查大型检查阳性率每减少1%扣0.5分。其他(4)不允许虚报参保人病情，不得出具虚假医疗证明；不允许串换药品和诊疗项目；提供医疗服务的医务人员必须在本单位拥有执业资格。违反一项，扣3分。5、医疗费用20住院费用增长(10)病种分值结算医院，次均住院费用应控制在同级医院平均增长率2%以内。住院床日费用分值结算医院，严格控制次均住院医保费用和人均住院天数。超出平均增长率或费用控制指标5%以内的，每1%扣0.5分，超出平均增长率或费用控制指标5%以上的，每1%扣1分（没有可比时按全市平均增长率）；住院自费率及居民门诊社区卫生服务站平均自费率扣分累加。控制自费率(10)严格控制参保人自费率（包括住院自费率及居民门诊社区卫生服务站平均自费率）在指标内。超出控制标准5%以内的，每1%扣0.5分，超出控制标准5%以上的，每1%扣1分。6、其它5参保人投诉处理(3)参保人投诉少，对参保人投诉应及时处理。协助监护自助终端设备使用管理。社保部门接受的投诉，经查实属于院方责任的，每例扣1分。医院处理不及时的扣1分。自助终端设备发生故障后，24小时内不报障的，每次扣0.5分；72小时内不报障的，每次扣1分；一周及以上不报障的，每次扣2分。参加社会保险(2)必须保证其所有员工参加社会保险。未全员参保者扣2分。附件5中山市社会医疗保险定点门诊部考核表考核项目分值考核内容基本要求扣分标准及方法1、医疗保险管理机构与制度20医疗保险服务管理架构及制度是否健全，有无配备专职或兼职医疗保险服务管理人员(5)要有一名领导主管医疗保险工作；有医疗保险服务管理架构；有医疗保险服务的管理制度；有专职或兼职的医疗保险服务管理人员、医务科必须参与医疗保险工作的管理；上述各项内容应有据可查。无主管领导扣1分；未成立医疗保险管理架构扣1分；无相应的医疗保险服务管理制度扣1分；无专职或兼职的医疗保险服务管理人员(含医务科、电脑、财务等)扣1分。医疗保险政策、医疗保险业务学习、宣传情况、考核情况及参保情况(10)应定期（每年不少于二次）组织医疗保险服务管理人员和医护人员学习医疗保险政策，有记录；医院必须有协议要求的医疗保险宣传栏，并及时更新医疗保险政策。按时派人参加各种社会保险工作