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健全医疗保险制度 实现医疗风险合理分担【摘要】 为了探讨医疗机构、医务人员及患者如何进行有效的医疗风险分担,通过对目前我国医疗风险分担现状的分析,探讨了存在的问题。并针对目前存在的问题,对我国医疗风险分担模式进行了探讨,提出了可行性的对策建议。 【关键词】 医疗风险; 医疗保险; 风险分担 【Abstract】 The paper summarized our countrys research and practice situations of the medical risk share in hospital,medical staff and the sufferer,and discussed the subsistent problems.Aiming at the subsistent problems,the paper put forward some countermeasure and advices. 【Key words】 medical risk; medical insurance; medical risk share 医疗行业属于高技术,高风险的领域。医疗行业的高风险性决定了需要完善的体制为其发展保驾护航。笔者认为,降低或化解医疗风险,应探索建立健全我国的保险制度,实现医疗风险的合理分担,满足医患双方抵御风险的需要,建立和谐的医患关系1。 1 医疗风险概念界定及分类 医疗风险指存在于医疗机构内部的、可能会导致医院和患者各种损失和伤害的不确定性。医疗风险主要包括:医疗事故、医疗差错、医疗意外及并发症等2。 医疗风险可以发生在医疗服务的各个过程中,无论投药、手术、麻醉、各种检查等都是伴有某些风险的行为。根据医疗活动的主体分类,医疗风险可分为患者风险和医方风险。患者风险主要有生命危险和健康危险。在接受医疗服务的过程中,疾病是否被治愈,伤残是否发生等。医方风险主要有误诊误治导致医疗事故的责任承担,不能收到治疗费用的损失等3。 根据诊疗行为是否存在过错,还可以将医疗风险分为医疗侵权风险和医疗发展风险。医疗侵权风险是指因过错诊疗行为导致非必要医疗损害的可能性或不确定性,此种风险大多是由人类认识过程性、有限性,以及心理上注意疲劳所引起的;医疗发展风险是指正常的、无过错的诊疗行为导致患者非必要医疗损害的可能性或不确定性。这类风险主要源自于临床医学的不精确性、探索性和公益性。 2 我国现行的医疗风险分担模式 2.1 医方筹资的分担模式 目前我国医方筹资的分担模式主要为医疗责任保险。医疗责任保险,又被称为医师责任保险,指在保险期限或追溯期及承保范围内,被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中,因过失发生医疗事故或医疗差错造成医疗事故,依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,并由被保险人在保险有效期限内提出首次索赔申请的,保险人负责赔偿的保险产品。但医疗责任保险不涵盖医疗意外及医疗故意事故4。 医疗责任保险的建立,对于分散医疗损害赔偿责任,减轻医院的诉讼压力,保障患者的赔偿请求起到一定作用的同时,也出现了一些问题和矛盾57。医疗责任保险承保的人员范围和保险覆盖面太窄:医疗责任保险主要指从事职业与健康有直接因果关系的人员,诸如医生、护理人员、药剂人员、检验人员等,承保范围不包括医疗机构见习、实习和进修的医学生和医生。此外,医责险只承保因过失发生医疗事故或医疗差错的风险,然而医疗领域的风险很多,除医疗事故和医疗差错外,还包括医疗意外和并发症等,保险公司是不赔的,因此当前的医疗责任保险覆盖面太窄。缺乏专业处理医疗纠纷的机构,投保医院没有真正从医疗纠纷中脱身出来:由于医学具有复杂性和高技术性的特点,医疗责任保险起步晚,保险公司内部缺乏专业性的技术人员及相应的机构处理医疗纠纷,一旦出现了医疗纠纷,患者还是找医院来讨说法,医院即使投保后,仍然要花大力气来调解纠纷。因此,医疗责任保险的引入,并没有充分体现出其风险管理功能,没有使医院从医疗纠纷中脱身出来3。医疗责任保险保费偏高而赔付额过低:目前,虽然各医院医疗纠纷的数量呈上升趋势,但被认定为医疗事故和医疗差错的比例少,相对于医院的实际赔偿额而言,保险公司推出的险种费率太高,特别是对一些效益差的单位而言,现行的保险筹资水平过高,负担过重。并且医院与保险公司签定的保险条款中均规定了每次索赔的责任限额和累计赔偿限额,保险公司本身为规避风险,将每次赔偿限额一般都定在l0万元,对于医患纠纷中判定的高额赔偿,索赔责任限额则相对微不足道。 2.2 患方筹资的分担模式 医疗服务是过程性的服务,这是由医疗服务的高度挑战性、医疗技术的有限性、人类自身生理的复杂性决定的。法律不会要求医疗人员包治百病,医务人员也不可能包治百病,医疗服务只能是医疗机构依照医疗技术向患者提供一个合理的诊疗过程;并且医疗服务不同与商业服务,患者不是消费者,患者不是基于生活需要,而是因生病为维护其身体健康接受医疗机构提供的诊疗服务。医疗机构不是以赢利为目的的经营者,而是以“救死扶伤,防病治病,为人民服务为宗旨”的非营利性组织。因此让非营利性的医疗机构承担全部的医疗风险,这是不公正的,从社会利益考虑患者应分担适当的风险。 目前，我国针对患者提供的医疗保险主要包括母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、住院保险等。一方面缺乏相应的政策支持及有效的管理和引导,另一方面由于患者的认识不到位,此类保险并未向常规化、规范化和法制化发展8。 据国家卫生部统计数据显示,2003年居民医疗保障方式中各类社保占22.2 ,纯商保占7.6 ,自费占70.2 .第三次国家卫生服务调查数据显示,65 的城乡居民完全没有任何医疗保障。这部分居民面临的疾病风险主要以风险自留为主。因病致贫、因病返贫的情况屡见不鲜,由于没有很好的医疗风险分担途径和方法,疾病已成为导致贫困的重要因素之一,也成为评价社会不公平的指标。 3 我国医疗风险分担模式的探索设计 3.1 通过医院风险基金进行内部风险分担9 在商业医疗责任保险制度不能完全解决医院医疗风险的情况下,医院可以在法律框架内于医院内部建立医疗风险基金,力争提高医院规避医疗风险的能力,尽快解决医患纠葛,使医院能够把主要精力放在谋求发展上。风险基金是一种内部的风险共担机制,筹集的资金包括医务人员自筹,新技术、新疗法积分和医疗成本提留等部分。风险基金的设立将会实现医院与全体医务人员风险共担的机制,一方面可以提高医务人员的风险意识;另一方面还可以减少“责任人”负担赔偿的比例,降低“责任人”赔付压力,从而很有利于医院的发展。近几年,上海长征医院便实行此法,并取得一定的效果。 3.2 通过建立行业互助协会实现行业内风险分担10 英国医生为了转移风险,促进医疗行业的发展,自发组建互助性组织即医生维权联合会、医生保护协会、国民医疗服务诉讼委员会等3个各自独立的组织。这些组织均是非营利性的社团法人,其职能首先是收取会员(加入组织的医生)的会费,对会员医生医疗过失的损害赔偿提供全额的补偿,因其具有非营利性、互助性,故会员交纳会费要比商业保险的保险费低得多;其次,当会员发生医疗纠纷时,这些组织为其提供全面的法律服务。 为了保护医疗机构不受患者及其家属无休止的骚扰,脱身于非法追诉,保护医务人员执业积极性、主动性,并借鉴英国医生互助性医疗责任制度经验,我国可以尝试建立医疗行业互助协会。在医疗行业互助协会内设立医疗风险赔偿基金,该基金分为医疗事故损害赔偿基金和医疗意外损害赔偿基金,在发生医疗事件时由互助协会用医疗损害补偿基金对患者给予一定补偿。同时互助协会还可以为其组织内成员提供有效的法律援助,保护其在合法执业时不受非法侵犯,在发生医疗纠纷时协助成员进行有效有力的处理,直至纠纷处理结束。 3.3 通过完善医疗保险市场进行外部风险分担 从调查可知,当前医疗风险赔付的保险支付比例较低,这主要是与我国医疗保险市场的不完善所致。我国当前的医疗责任险由于法律的未完善性、医疗体制改革的阶段性、人们的保险意识和医疗机构对医责险存在的误区,导致购买率有限;且购买后的部分医责险并未起到应有的作用。医疗卫生事业具有风险高,风险复杂,风险不确定及风险后果严重等特点,特别是作为大型综合医院,来就诊的大都是各地转来的急危重病人和疑难病症,所承受的风险更高。因此建立强制性医疗风险保障金制度迫在眉睫,这需要政府、社会和医疗机构的共同努力才能完成。 当前医疗保险市场,各个医院各自为战,缺乏协调的统一指挥,因此很难实现参保医院与保险公司利益的协调统一。因此,实施强制性医疗责任保险制度后,一方面必须完善相应的法律法规,规范市场秩序;另一方面必须建立一个强势的社会中介组织来总体代表参保医疗机构和医务人员的利益,协调医疗责任保险的实施与运行11。 3.4 通过完善商业保险实现风险的“按需分担” 由于商业保险的营利性使其不可能成为分担医疗风险的主力军,但是不能因此否认商业保险在分担医疗风险中的积极作用,并应进一步加强它的积极作用。患者作为医疗活动的主体之一,应当分担一定的医疗风险,但患者可以商业医疗保险或医疗意外人身险等形式向商业保险公司投保,实现风险的合理转移。保险公司可以根据市场调查,设计合理的保险种类,患者可以根据就医的需要,购买适合自身的医疗保险,实现风险的“按需分担”;同时这种保险由于其基数大、理赔概率低且保险金的最高数额取决于投保人交纳保险费的多少,因而对保险公司来说,也有较大的利润空间和广阔的市场空间12。【参考文献】 1 李国炜.防御性医疗的法律审读与医疗风险管理J.医学与社会,2007,17(4):4649.2 许苹,陈勇,樊震林,等.医疗风险管理预控体系的研究J.中华医院管理杂志,2007,23(5):316318.3 顾冬辉.医疗风险分担机制的博弈分析J.中国现代医院管理杂志,2007,5(11):3536.4 张新平.我国现行的医疗风险分担模式分析J.卫生软科学,1999,13(5):1317.5 李成修,丁伟芳,尹爱田,等.医疗责任保险的潜在缺陷与发展建议J. 中华医院管理杂志,2005,21(9):584586.6 覃红,戴燕玲.浅论建立和完善我国抵御医疗风险的保险机制J. 经济与社会发展,2007,5(4):130133.7 张洪涛.医疗责任保险路在何方J.保险纵览,2007,9:7475.8 刘字.关于医疗责任保险的探讨J.中华医院管理杂志,2005，21：296300.9 杨