经皮肾取石课件

经皮肾镜良好钬激光碎石术,经皮肾镜,经皮肾镜技术是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，是现代治疗尿路结石的主要方法之一，彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术（percutaneous nephrolithotripsy，PNL）、输尿管镜取石术（ureterorenoscope lithotripsy，URL）及体外冲击波碎石术（extracorporeal shock Wave lithotripsy，ESWL）等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。近年来随着临床实践技术及器械的改进，其操作方法和治疗范围又有了很大发展和扩大，并且手术方法更加微创化。,历史,早在1941年，Rupol和Brown经过术后肾造瘘口取出残留结石。1955年，Goodwin和Casey通过经皮穿刺肾造瘘治疗梗阻性肾积水，实际上是最早的经皮手术治疗方法。1976年，Ferstrom和Johannson经皮穿刺建立皮肾通道取石、套石成功，实际上是经腹肾镜手术成功实行的最早病例。1981年，Wickham和Kellett将这种手术命名为“经皮肾镜取石术（Percutaneous nephrolithotomy）”。 中国于1984年开始引进这种手术技术。1986年，北京、广州和南京关于经皮肾镜取石术有多例报道。1992年，吴开俊报道了“微造瘘经皮肾镜取石术”，在世界范围内属于较早的一例报告。 我院于2009年10月开展该手术，目前已进行该手术约200例。,优点和缺点,1. 优点 损伤小：切口小、出血少；手术效果肯定，可达开放手术效果；术后合并症少；恢复快，住院时间短；是微创外科的重要组成部分。 2. 缺点 器械较贵；需要全麻；技术精细，经验要求高；手术时间较长；有并发症时需改为开放手术。,适应征,1.所有需要开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。 2. 输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径1.5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL（体外冲击波碎石）无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。 3. 特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾、马蹄肾、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。还有部分报道，对于盆腔游走肾、异位肾，也可考虑经皮肾镜取石术治疗。,禁忌症,1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期。对这部分缓和，应在控制好基础病情和传染性疾病后，再行经皮肾镜手术。 2. 糖尿病或高血压未纠正。如果术前合并高血压，术中出血量可能较大，而经皮肾镜手术中没有明确的止血措施，因此患者术后可能出现失血相关表现。对于糖尿病患者，容易在取石术后合并感染，是经皮肾镜取石术中可能危及患者生命的合并症之一。 3. 身体严重畸形，不能保持PNL体位。过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度。身体畸形并不是绝对禁忌症，只要能够暴露手术视野，保持手术所需的体位，如俯卧位、侧卧位等，必要时可给予一定辅助措施（如垫子），也可考虑手术。对于肥胖患者，也可考虑使用超长经皮穿刺通道。 4. 肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核。 5. 脾脏或肝脏过度肿大、结肠位于肾脏后外侧，盆腔游走肾或重度肾下垂者，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤。,术前准备,术前明确诊断 常用方法是KUB平片、IVP），可了解结石的形态、大小、位置，是否有肾积水及肾脏功能情况等。对于阴性结石，可选用B超或CT。除了解结石的位置和大小以外，B超和CT还了解结石和肾盂、肾盏的相对形态关系，为选择穿刺路径做准备。此外，CT还可显示肝脏、脾脏、胸膜和结肠与肾脏的关系，避免在手术过程中损伤这些脏器。 图1为腹部平片，显示在右肾处可见一鹿角型结石。 图2为静脉肾盂造影，显示左侧肾功能良好，右肾积水 图3为经皮肾镜取石术后的腹部平片，结石基本取出。,同一患者在手术前的CT片，显示结石为高密度影，类似于骨骼密度。,CT重建片,常规术前检查,血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。若尿培养有细菌存在，应该选择敏感的抗生素治疗，即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。有条件的单位可做24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因，进行病因治疗。患者如果排出过结石，作结石分析。 3. 术前常规配血2单位，防治术中出血。术前一日肠道准备。此外，常规备皮，术前禁食水。 4. 俯卧位手术，术前患者俯卧位练习，腹部垫枕头坚持2小时，减轻手术时的不适感。,麻醉,手术麻醉一般采用全麻，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻，以减轻在插管过程中患者的痛苦，也可术前插好。也可采用连续硬膜外麻醉。,体位,一般采取俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位。有时也可选择侧卧位或向健侧斜30卧位，根据术者的操作习惯决定。,手术所需准备,由于经皮肾镜取石术属于微创手术，在术前必须做好充分准备，保证术中设备完善，包括： 1. 膀胱镜 一般采用输尿管导管Fr57，插管时可采用肾镜或输尿管镜。输尿管镜的操作通道多为F5以下，因此只能插F5型输尿管导管。膀胱镜可适当粗一些。 2. B超或移动式C形臂X线机。B超对身体无损害，能清楚显示结石、肾脏和肾周组织，若B超探头带有穿刺架，可行经皮肾脏穿刺术。 C形臂与X线片显像相同，简单易学，但需要暴光，对操作者照射量增多。,穿刺建立皮肾通道的器械：,（1）穿刺针：一般使用规格为18G，长25cm。 （2）导丝：斑马导丝直径约0.089cm，长度100-145cm，或J-导丝，前端带钩，长度稍短。 （3）扩张器：筋膜扩张器、金属扩张器和气囊扩张器。前两者在临床上的应用更多，后者价格较昂贵，目前国内应用不多。根据碎石采用的微创镜，应选择不同的型号。如输尿管镜，以扩张至F18或16为宜；肾镜碎石时，应准备较粗的扩张器，如筋膜扩张器应扩到至少F20，金属扩张器一般应扩至F24。,经皮肾镜,根据碎石大小不同，可选用不同型号的肾镜。,碎石机,钬激光的优点,钬激光碎石所形成的颗粒比气压弹道碎石、液电碎石所形成的颗粒小,易排净,提高了结石排净率,不但可以击碎任何成份的尿路结石、烧灼息肉,还可以切开狭窄的输尿管壁而达到类似开放手术的疗效。钬激光光纤细小,便于进行精细的腔内操作,适用于各种腔内手术。钬激光以其安全、高效、适用范围广、创伤小等独特的优点和对软组织精确的消融,汽化、切割、凝固、止血作用,以及良好的碎石功能,能粉碎任何成份的结石,碎石效果明显优于液电、超声和气压弹道。目前,钬激光在泌尿外科腔内治疗中有不可替代的优势。超声和液电碎石是较早使用的接触式碎石方法。但超声碎石操作时间长,有一定的热损伤,液电碎石对组织损伤大,可导致输尿管损伤、穿孔、内腔镜损坏,目前临床已基本放弃使用。钬激光以其高效的碎石能力及很小的组织穿透性成为目前公认的最好的钬激光碎石已成为主导。而钬激光因具有更强大的碎石效果并且能同时处理息肉、狭窄等,使其在临床中广受欢迎。,灌注泵,在经皮肾镜取石过程中，灌注泵是非常重要的器械。一般要求灌注流量400ml/min，压力30cm H2O。但在实际手术过程中，灌注流量300ml/min，压力30cm H2O时对肾脏的影响比较小，在一些特殊情况下也可提高灌注泵的灌洗液压力和流量。,电视监视系统,包括摄像系统、视频转换系统和电视监视器，以便在手术过程中全程监视碎石、取石过程。,手术步骤,膀胱镜或者输尿管插管：选取截石位，通过输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管内插入输尿管导管，以刚进入肾盂为最佳，将导管固定在导尿管上，改俯卧位。,穿刺,通过B超定位，在腋后线到肩胛线之间肋缘下或11肋间隙，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，3060。穿刺进入肾盂后，可见有尿液流出，可稍微红。,放入导丝：在C形臂监视下，最好能够插入输尿管腔内，能经过结石处更好。对于结石较大，没有积水或结石嵌顿的患者，导丝可能无法插于输尿管中，一般将导丝至少插入插入肾盂或肾盏内5cm10cm。,扩张：沿导丝扩张，Fr8开始，每次增加2号，保持每次扩张深度相同。微造瘘Fr14Fr18即可，超声碎石Fr2024。留置操作鞘和导丝，扶住，拔出导丝。,碎石,有激光碎石、气压弹道超声及气压弹道联合超声。,气压弹道碎石时，灌注流量和压力应足够大，以将结石冲出来。 由于激光具有切割作用，与气压弹道碎石一样，易切割损伤周围软组织。此外，应注意在手术过程中，激光的光纤头应与镜体保持一定距离，以免损坏镜头。 超声碎石的优点是能将结石吸出体外，显著减少了取石时间。在激光碎石过程中，结石大部分变成粉末被冲出，约占50%以上，而气压弹道碎石中变粉末的结石只占10%，90%的结石需在碎石后用钳子取出。,出血多时，终止手术，留置肾造瘘管，待37天后再行二期手术。肾镜无法达到的肾盏有残余结石时，不必勉强取，可以12周后ESWL处理或用软性肾镜进行取石碎石术。对于比较大的复杂肾结石，在首次经皮肾镜取石后没有完全取出者，可考虑体外冲击波碎石治疗，其后再进行二期经皮肾镜取石术，这种治疗方法称为“三明治疗法”。其结石取净率最高。术中如果操作鞘脱出，可沿导丝放入肾镜，或镜下寻找原通道放入肾镜，不成功则需重新造瘘。,术后短期放置造瘘管，可使患者更安全。如果术后感染或发现残余结石，造瘘管有利于充分引流。,术后处理,1. 术中和术后应用抗生素35天，术中出血多时，术后可考虑应用止血药物，现已多数不用。发烧时及时给予退热处理。一般术后一天恢复排气后，可以恢复饮食。 所谓“三联疗法”，指在术前半个小时，术中和术后35天应用抗生素，可同时加入20mg素尿、5-10mg地塞米松，可能减少患者术后返流感染、发热等并发症。其中，素尿可增肾小球滤过压，减少尿液返流机会，另外增加对肾脏的保护作用；地塞米松主要用于防治毒血症，但非常规使用。 2. 术后3天多卧床。KUB或B超显示无残留结石后，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管。2周内减少活动。如果留置输尿管双J管，手术后7天以后拔除，如果术中输尿管内操作比较多，可以适当延长双J管的留置时间，一般不超过3个月。,术后伤口情况,近十年来，泌尿系统结石的治疗从传统开放性手术为主的治疗方法转变为以微创为主导的治疗方法，基本要求就是在尽可能少或小的创伤基础上使患者达到和保持最佳的内环境状态。经皮肾镜取石术具有损伤小、痛苦轻、取石彻底、