贫血缺铁贫再障溶贫医学

血液和造血系统疾病 (Diseases of Hematological System ) 总 论,血细胞的生成,定义： 是指主要累及血液和造血器官的疾病 分类： 1.红细胞疾病 2.白细胞疾病 3.出血及血栓性疾病,血液系统疾病,贫血总论 (Anemia),掌握：贫血的概念、分类及诊断思路 了解：贫血的发病机理及临床表现 熟悉：贫血的治疗原则,讲授目的和要求,一、概念: 是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。 临床常以血红蛋白浓度来代替。 诊断标准：成年男性 Hb120g/L 成年女性(非妊娠）Hb110g/L 孕妇 Hb100g/L,二、分 类,(一) 按红细胞形态,(一) 按红细胞形态,注：平均红细胞体积（mean corpuscular volume MCV） 平均红细胞血红蛋白量（ mean corpuscular hemoglobin MCH） 平均红细胞血红蛋白浓度（ mean corpuscular hemoglobin concentration MCHC）,失血性贫血,(二) 按病因和发病机制分类,(二) 按病因和发病机制分类,（溶血性贫血）,(三) 按贫血严重程度：,Severity Degree extreme severe middle slight,贫血性心脏病、 严重缺氧致命,卧床休息 心慌气短,体力活动心慌气短,症状轻微,(四) 按骨髓增生情况分类 ：,增生性贫血 缺铁性贫血（IDA）、溶贫、失血性贫血 增生不良性贫血 再生障碍性贫血（AA )、骨髓坏死、骨髓纤维化,三、临床表现,皮肤、粘膜苍白； 头晕、头痛、耳鸣、眼花、记忆力减退； 活动后心悸气短； 其他：消化系统、泌尿系统、内分泌系统。,病史：现病史、既往史、营养史、月经生育史、职业等 查体：皮肤、粘膜，浅表淋巴结、肝、脾，胸骨压痛等 实验室：血常规：有无贫血、严重程度、形态分类 外周血涂片 网织红细胞 骨髓象+染色体 贫血发病机制检查,四、诊断思路:,了解,有没有贫血 何种程度、什么样的贫血 什么原因导致的贫血,四、诊断思路:,缺铁性贫血（Iron deficiency anemia，IDA),巨幼细胞贫血(Megaloblastic anemia),再生障碍性贫血（Aplastic anemia，AA),靶型红细胞,镰状红细胞,球形红细胞,疟原虫环状体,骨髓转移癌,补充造 血原料,五、治疗 (Therapy),课堂小结,贫血的概念及判断标准（掌握） 贫血的分类：形态学、严重程度分类、按病因及发病机制分类（掌握） 贫血发病机制及临床表现（了解） 诊断和治疗原则（熟悉）,缺铁性贫血 (Iron deficiency anemia),掌握：缺铁贫病因、临床表现和实验室检查特点、诊断要点，鉴别诊断，治疗原则 熟悉：铁的代谢 了解：本病的发病情况及其预防,讲授目的和要求,是由于体内储存铁缺乏，血红蛋白合成减少，引起的小细胞低色素性贫血。,一、概念（Definition） :,二、铁代谢,人体内铁包括： 功能状态铁：血红蛋白铁（67%） 肌红蛋白铁（15%） 转铁蛋白铁（3-4mg） 乳铁蛋白、酶、辅因子等 储存铁：铁蛋白 含铁血黄素 正常人每天造血约需20-25mg铁，主要来自衰老破坏的红细胞。 正常人维持体内铁平衡每天需从食物中摄取1-1.5mg，孕妇2-4mg。,三、病因和发病机制,病因(Etiology)： 铁需要量增加而铁摄入不足： 婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女 铁吸收障碍： 胃大部切除术后、胃肠功能紊乱（腹泻、肠炎、Crohn病等） 铁丢失过多： 胃肠道失血、月经过多、咯血等,四、临床表现,缺铁性贫血原发病表现： 贫血表现： 头晕、头痛、耳鸣、眼花、 记忆力减退；皮肤、粘膜苍白； 组织缺铁表现： 精神异常，体力下降，舌乳头萎缩 ，皮肤干燥及指甲变平甚至反甲等，吞咽困难和异嗜癖。,1.血象 小细胞低色素性贫血,五、实验室检查 (Laboratory Finding),2.骨髓象,幼红细胞呈“老核幼浆”现象,3.骨髓涂片铁染色（细胞内铁）,4.骨髓涂片铁染色（细胞外铁）储存铁,缺铁的三个阶段： 贮存铁耗尽（ID，Iron depletion ） 缺铁性红细胞生成（IDE，Iron deficient erythropoiesis ） 缺铁性贫血期（IDA，Iron deficient anemia ）,六、诊断和鉴别诊断,1.小细胞低色素性贫血； 2.有明确的缺铁病因和临床表现； 3.血清铁64.44umol/L； 4.骨髓铁染色外铁消失，内铁减少； 5.FEP0.9umol/L,FEP/Hb4.5ug/gHb； 6.血清铁蛋白12ug/L； 7.铁剂治疗有效。 注：符合第1条和2-7条中任何2条以上者可诊断为缺铁性 贫血。,缺铁性贫血的诊断标准,鉴别诊断,治疗原则:祛除病因，补足贮存铁。,病因治疗 补充铁剂（Iron therapy ） 健康指导 1.口服铁剂 硫酸亚铁：0.3 tid po 右旋糖酐铁：50mg tid po 3-5天网质红细胞(Rc),7-10天达高峰。 2W后Hb， 当Hb正常后继续口服4-6个月以补足贮存铁。,七、治疗（ Treatment）,2.注射铁剂（严格掌握适应证）： 右旋糖酐铁：首剂50mg im， 100mg Qd im 科莫非：100-200mg Qd ivgtt 铁总需量（mg）=(150-实测Hb)患者体重（Kg）0.33 注射铁剂适应证: 1）不能耐受口服铁剂 2）原有消化道疾病，口服铁剂加重病情 3）消化道吸收障碍 4）铁丢失过快，口服铁剂补充不及 5）因治疗不能维持铁平衡（血液透析）,课堂小结,再生障碍性贫血 (Aplastic anemia),通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，病因不明，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染，免疫抑制治疗有效。,一、概念,病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 化学因素：氯霉素、磺胺类、抗肿瘤药物、苯等 物理因素：X射线、镭等放射性核素,二、病因及发病机制,造血干祖细胞缺陷 (种子学说) CD34细胞 CFUS，CFUGM集落形成能力 造血微环境缺陷 (土壤学说) 骨髓基质细胞培养生长差 血窦破坏 免疫功能紊乱(虫子学说) Th1细胞、CD8T抑制细胞 CD25T细胞、TCRT细胞 IL2、IFN 、TNF,二、病因及发病机制,皮肤粘膜出血 脏器出血,全血细胞减少,贫血,细菌感染,粒细胞减少,血小板减少,三、临床表现,四、实验室检查,血常规：全血细胞减少，淋巴细胞比例相对升高，网织红细胞比例和/或绝对值下降，NAP增高。 骨髓象：增生明显减低。造血有核细胞均减少，非造血细胞比例升高。骨髓活检显示造血组织均匀减少，脂肪组织增加。 其他： CD4 /CD8 ， IL2、IFN、TNF ， 骨髓染色体核型正常。,再生障碍性贫血骨髓象,正常骨髓组织,再障骨髓组织 （脂肪组织填充）,再生障碍性贫血骨髓活检改变,1.全血细胞减少，网织红细胞1%,绝对值15109/L, 淋巴细胞比例增高； 2.一般无肝脾肿大； 3.骨髓多部位增生低下，造血细胞减少，非造血细胞比例增高。骨髓活检见造血组织均匀减少； 4.除外引起全血细胞减少的其他疾病； 5.一般抗贫血治疗无效。,五、诊断标准,分型诊断,如NSAA病情恶化，临床、血象及骨髓象达SAA型时，称SAA型。,鉴别诊断：全血细胞减少的其他疾病,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 骨髓增生异常综合征（MDS） 自身抗体介导的全血细胞减少 急性白血病 恶性组织细胞病 急性造血功能停滞 Fanconi贫血,阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH),酸溶血试验(Ham试验) 流式细胞仪外周血CD55+、CD59+细胞减少,1. 部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度不大 2. 血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白 细胞增多。血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞 3. 骨髓象：增生大多明显活跃，少数增生低下。至少有二系病态造血. 4. 骨髓活检：有时可发现幼稚前体细胞异常定位 （ALIP现象） 5. 细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上 6. 造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少,骨髓增生异常综合征（MDS）,高热，进行性衰竭 肝脾淋巴结肿大 骨髓或浸润组织器官穿刺可见异常组织细胞,恶性组织细胞病,(一) 支持治疗（Supportive care ） 1.祛除病因； 2.纠正贫血：输血； 3.控制止血； 4.预防控制感染。,六、治疗（Treatment ）,（二） 免疫抑制剂 1. ATG/ALG： 马ALG10-15mg/(kg.d)5d 兔ATG3-5mg/(kg.d)5d 副作用:超敏反应，血清病，出血加重。为了预防 过敏，同时静点糖皮质激素。 2.CsA: 3-6mg/(kg.d)1年 3.其他：大剂量甲强、大剂量丙球、CTX、CD3单克 隆抗体等,（三）雄激素： 1.康力龙 (司坦唑醇)2mg tid po 2.安雄 40-80mg tid po 3.达那唑0.2 tid po 4.丙酸睾酮100mg/d im 副作用：肝功损害，男性化，水钠潴留。 （四）造血细胞因子： G-CSF、GM-CSF 5ug/（kg.d) EPO 50-100U/(kg.d),（五）HSCT,40岁以下 无感染及其他并发症 有合适供体 SAA患者,可考虑造血干细胞移植,重型再障约1/3在0.5-1年死于严重感染和出血。 非重型再障经治疗后约70-80% 可获不同程度缓解，少数甚至治愈。,七、预后,溶血性贫血 (Hemolytic anemia),红细胞破坏加速，超过骨髓造血代偿能力所发生的一种贫血。 骨髓造血代偿能力达6-8倍。,一、概念,(一) 按溶血发生场所分: 1. 血管内溶血: 红细胞直接在血液循环中破坏,HB直接释放到血浆中。 2. 血管外溶血： 红细胞在肝脾中单核-吞噬细胞中破坏。 骨髓无效性红细胞生成（又称原位溶血）,二、溶贫分类,(二) 按发病机制分类: 1. RBC内在缺陷 红细胞膜缺陷 遗传性球型细胞增多症 遗传性椭圆型细胞增多症 阵发性睡眠性血红蛋白尿 红细胞酶缺陷 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏 丙酮酸激酶缺乏 珠蛋白异常 海洋性贫血 不稳定血红蛋白病 血红蛋白病S、C、D、E等,RBC破坏（单核巨噬细胞） Hb 铁 卟啉 珠蛋白 游离胆红素（5mg） 肝 结合胆红素 肾 肠道细菌 粪胆原 尿胆原 粪便排出,血管外溶血,胆红素肠肝循环,红细胞破坏(血管内) 游离血红蛋白 ,肾小球,Hb尿,肾小管重吸收游离 血红蛋白,上皮细胞内分解,卟啉 铁 珠蛋白,含铁血黄素尿(+),(浓茶色尿、酱油色尿),尿潜血(+),(沉积),尿,(Rous试验+),(二)血管内溶血,RBC 破坏,血管外溶血,血管内溶血,间接胆红素 尿胆原 粪胆原 Coomb实验（+）,游离Hb 结合珠蛋白 血红蛋白尿 含铁血黄素（+） 与尿Rous （+）,黄疸、脾大、贫血,除黄疸、脾大、贫血外，严重的发热、寒战、腰背痛、肾功衰,诊断要点,四、临床表现: 与缓急，程度和场所有关,(一) 肯定溶血证据: 1.RBC破坏增加的证据 (1)血浆游离血红蛋白增高 (2)血清结合珠蛋白降低 (3)血红蛋白尿阳性 (4)含铁血黄素尿阳性 (5)血清游离胆红素增高为主 (6)尿胆原、粪胆原增高 (7)畸形红细胞 (8)红细胞吞噬现象及自身凝集反应 (9)红细胞寿命缩短,五、诊断,2.RBC代偿性增生证据,(1)网质红细胞增高； (2)外周血中出现幼稚红细胞； (3)骨髓幼红细胞增生，以中晚幼红细胞为主。,(二) 寻找溶血的原因: 1. 血片:红细胞形态 2. 膜异常：脆性实验、Ham试验 3. 酶异常：G-6PD缺乏症 4. 血红蛋白异常：海洋性贫血 5. 免疫 ：抗人球蛋白试验 （Coombs试验）,(一) 去除病因 (二) 药物治疗： 糖皮质激素：自身免疫性溶血性贫血，PNH 免疫抑制剂：自身免疫性溶血性贫血， (三) 输血：严格掌握输血的适应症 (四) 脾切除：遗传性球细胞增多症,六、治疗,自身免疫性溶血性贫血 (Autoimmune hemolytic anemia),一、分型,二、诊断要点,（一）临床表现： 发病较缓慢，渐出现贫血，可呈反复发作 2. 贫血：慢性轻至中度贫血，而稳定期可无贫血 3. 黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大 4. 继发者，有原发病的表现，易忽视本病 5. 急性发病者，呈急性溶血的表现 6. AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征,（二）实验室检查 1.血红蛋白减少；网织红细胞增多；血涂片球形红细胞增多及体积较大的红细胞和有核红细胞。 2.骨髓象以红细胞系增生为主。 3.血清胆红素：以间接胆红素为主 4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性，间接大多阴性。少数Coombs