重性精神疾病社区与调查随访与康复治疗课件

重性精神疾病社区 调查随访与康复治疗,内容提要,一、风险评估与干预措施 二、调查随访与双向转诊 三、健康教育与康复治疗,重 性 精神病,第一讲 风险评估与干预措施,重性精神病常见的风险种类,自杀 暴力 沟通问题导致的纠纷 治疗的副作用与意外 ,自杀风险,令人震撼的事件,富士康员工跳楼事件 大学生自杀 大兴拆迁案 . Mental health is for all by all!,当前自杀的危险等级,一级：无望或绝望感；偶尔的自杀闪念 二级：频繁的想死念头，但无具体计划 三级：具体的自杀方式、计划等 四级：周密的自杀计划，防止被发现的措施 五级：踩点，或已经有过行动,风险等级的加码因素,家族精神病史和自杀史（尤其是抑郁病史） 既往自杀企图与行为（注意了解未遂原因） 存在严重或者持久的生活应激事件 躯体疾病的性质严重 家庭和社会支持差 性别和年龄特点：尤其注意焦虑症状突出的老年抑郁,自杀危机干预,自杀行为的核心问题是：缺乏自信和绝望感，所以，医生和家属应采取： 提供强有力的支持和护理； 鼓励患者在遭遇应激因素时表达他们的需要，增强他们的自信； 密切观察病人动态变化，及早发现自杀征兆； 关注疗效，加强与患者的沟通 建立安全管理措施 加强心理护理，激发患者生活的勇气 对突发自杀事件的处理 ：专人守护，采取保护性约束，立即转专科医院治疗。,案例分析,如何与一位有自杀观念的患者沟通,暴力风险,暴力风险的评估,从最初建立关系开始观察外表与举止 尽可能了解既往资料 协商处理方案中评估病人的暴力风险,暴力风险的评估-外表与举止,外表 处于酒精或成瘾物质的作用影响之中或者中毒状态 怪异的、蓬乱的、或肮脏的外表 携带有凶器或可能用作凶器的物品,暴力风险的评估-外表与举止,动作和姿势 来回踱步、情绪激动、脚尖不停地点击地板、不能安静地坐下 紧握双拳或下颌 难以控制地运动 敌意的面部表情伴以持久的目光接触 与其交谈期间动作逐渐增多 常常站起身或越走越近,暴力风险的评估-外表与举止,情感反应 愤怒、易激惹 脾气急、焦虑、紧张 忧伤、不安 情绪不能自我控制,暴力风险的评估-外表与举止,言语表达 提高嗓门或讲话含混不清 嘲讽、辱骂、诅咒或威胁性的言语内容 给人感受 恐惧、愤怒、焦虑、挫折、不安、试图回避,暴力风险评估-病史资料,男性发生暴力攻击的比例较女性高10倍左右，青年男性高于中老年男性；而女性中，则是中年女性较年轻女性高。通常未婚者、工作和居住不稳定者、有儿童期被虐待（或长期目睹家庭暴力）的历史者也都较易发生暴力行为。,暴力风险评估-病史资料,是否有暴力或冲动行为史或犯罪记录（例如经常打架、毁坏财物、粗野驾车、强奸、伤害罪等等）？既往暴力行为史越严重则今后越可能有暴力行为。如果曾因伤害罪被判入狱，则其拘禁时间长短也是暴力行为严重性的一个指标。,暴力风险评估-病史资料,是否有除暴力或药物滥用以外的其他冲动行为的历史？ 在沟通过程中探寻暴力的风险，如病人对言语性幻听、被害体验的行为应对方式,暴力风险评估,在协商处理方案过程中，评估病人是否可能出现暴力行为,干预措施之一,注意个人空间和身体姿势 与有攻击倾向的人尽量减少目光接触。 允许患者有足够的个人空间 如果患者处于紧张状态，则你的双手要能让他看得见 尽量保持开放的身体姿势 如果你是坐着的，在需要站起来说话或做事时，要站在患者侧面与之呈三角形的位置，这样可以显得不太对抗。 朝患者面前移动可能让他感到是一种威胁，因此当攻击危险逐步增大时，应保持我们与患者之间的距离。,干预措施之二,一般的接触技巧 保持对患者的尊重 保持镇静和耐心 努力从患者所谈的想法中发现有意义的东西并认可他的感受 用点头或“是的”，“请接着讲”等短语来向其表示你对其谈话的关心与鼓励。,干预措施之三,一般的接触技巧 用口头或身体语言表示出你随时随地愿意给予帮助 说话应沉着、缓慢且清晰，但要用正常的语调和语音 如果暴力危险在增长，应减少目光接触 尽量诚实地对待患者，不要承诺你无法保证的东西,干预措施之四,提供支持性的反馈 密切注意对方的非言语的线索并将你对这些线索的印象反馈给对方。如“你看起来有点激动。能否告诉我，为什么你感到激动，我或许可以设法帮助你”。,干预措施之五,努力为患者提供选择 如“我能理解你对你耳朵里听到的声音感到非常不安和激动。我可以送你去环境安静的医院休息几天。当然如果你不希望我用这种方式帮助你，那么你可以去找其他人帮助，或者你自己去医院咨询咨询。选择权在你。你看怎么做？”,干预措施之六,设定限制 如果患者是在寻求你帮助的过程中出现情绪失控，则通过对特定的处境设定限制，你可以澄清自己的要求。 “我理解你现在非常愤怒，而且鉴于你今晚的处境，你的愤怒还是有一定道理的。我很愿意帮助你，但如果你发脾气的话我将无能为力。首要的是，我希望你坐下，这样你才可能告诉我要我如何帮助你。”,第二讲 调查随访与双向转诊,精神问题就在我们身边,上至国家领导下至黎民百姓都难逃-精神问题，例如美国总统亚伯拉罕林肯和温斯顿伦纳德斯宾塞丘吉尔爵士 著名演员翁美龄和歌唱家张国荣。 我们身边的百姓们.,一、信息摸底,从居委会及居民中了解相关信息 查看专科医院的就治记录 入户排查,附表1重性精神疾病患者个人信息补充表）,二、评估筛查,危险体征筛查： 对所有的患者都要检查是否存在以下危险体征：嗜睡或昏迷、吞咽困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐或高热伴肌强直。有这些体征的患者应紧急转到上级综合性医院或精神病专科医院,危险性评估：,危险性评估分以下6级： 0级：无符合以下15级中任何行为； 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止； 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止； 4级：持续的打砸和为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀； 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。,三、随访,对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。每次填写重性精神疾病患者随访服务记录表 随访的主要是了解目前精神症状、用药和家庭护理等方面的信息，目的是督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。,随访（1）：危重情况紧急处理,询问和检查： 1.有无出现暴力、自杀自伤等危险行为； 2.有无出现急性药物不良反应； 3.有无出现严重躯体疾病。 若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。,随访（2）：分类干预,分类干预依据： 检查评估 1.精神症状 2.自知力 3.工作和社会功能 4.药物不良反应 5.躯体疾病情况,病情稳定的患者,病情基本稳定的患者,病情不稳定的患者,随访（2）：分类干预,1）病情稳定者（危险性为0级）： 指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。 干预要求：若无其它异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月随访一次。,随访（2）：分类干预,2）病情基本稳定者（危险性为12级）： 精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间 干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）： 可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量 调整过一次剂量后，可连续观察46周 必要时与患者原主管精神科执业医生联系 若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访 若伴有躯体恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访,随访（2）：分类干预,2）病情基本稳定者： 转诊要求： 调整过一次剂量后，连续46周，若无效果，转诊到上级医院 若伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。,随访（2）：分类干预,3）病情不稳定者（危险性为35级）： 指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。 干预要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。,随访其它要求：,1）随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助。 2）每年应至少进行一次躯体健康检查；检查项目有： 一般体格检查：血压、体重、视力、听力及活动能力等 生化检查：血常规、尿常规、血脂、空腹血糖、肝功能及肾功能等 心电图及B超 注意：有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。,重性精神疾病患者随访服务记录表,四、服务流程,随访的间隔时间？,五、服务要求,1.配备接受过重性精神疾病管理相关培训专（赚）职人员，开展相关健康管理工作。 2.与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。 3.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 4.加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。,六、双向转诊,双向转诊原则： 1、确保患者的安全和有效治疗； 2、尽量减轻患者的经济负担； 3、最大限度发挥社区医生与专科医生各自的优势和协同作用。,以下情况需转出：,对于初诊重性精神病患者有下列情况之一者 需向上级医院转诊： 首次发病的患者，只要确诊为重性精神病者； 患者病情特殊，严重影响他人或自身安全，有冲动、伤人、毁物行为者； 有严重消极厌世情绪者； 拒绝服药，不听家人劝阻和管理，到处乱跑或木僵状态者； 病情明显，但患者坚决拒绝治疗，长期延误治疗有恶化的可能 患者神志不清、抽搐、或合并脑炎、肝炎、心脏病等躯体疾病，在社区治疗有困难者； 家中无人监护照顾者；,以下情况需转出：,对于复诊重性精神病患者有下列情况 之一者需向上级医院转诊： 重性精神疾病急性期； 兴奋、冲动、有伤人或毁物行为，影响到周围社区的人身及财产安全者； 有自杀观念和行为者； 在社区维持治疗过程中病情复发、症状加重或拒绝治疗者； 出现药物副作用难以在家庭维持治疗者； 患者及家属不愿意在社区治疗。,以下情况需转入（由专科医院转向社区）：,诊断明确者； 治疗方案确定者； 处于缓解期和恢复期的患者。,第三讲,健康教育与康复治疗,这是一个 倍受歧视的群体！,他们因病 失去了尊严 和自由,有的在牢笼内过着非人的生活,他们家 徒四壁， 是最贫困 的群体,长期拖累 家人,使家人 陷入绝望,谢某一家四口，妻子（左）及两个孩子都是精神病患者，照片是他死去的儿子，而躺在破屋里的女儿已奄奄一息,不少患者 挣扎在死 亡线上,他们还带 来各种社 会问题,精神病人闹市行凶致1人死亡16人受伤,这是一个 世界性的 难题,这是一个 数逾千万 的庞大群 体,一、精神病社区康复目的和意义,目的： 通过综合性的防治康复措施，在社区中对精神病人进行预防、治疗、管理、康复、安置，为精神病人创造一个有利于其巩固疗效、促进康复和回归社会的环境，最终使他们能正常生活和正常工作,意义： 1、绝大多数精神障碍者长期生活在社区， 就 地、就近的服务是他们最期盼的 2、扩大了对精神障碍患者的服务覆盖面，使之不脱离社会，有助提升服务水平 3、有利于整合和利用社会各种服务资源 4、促进全社会对精神卫生问题的重视，推进社 会文明,所以对社区医务人员的要求：,社区医务人员应熟悉精神分裂症的早期识别要点，发现可疑精神分裂症患者，应建议及时转诊到专科医院，由精神科医师进行确诊，以免延误患者的治疗。,二、健康治疗措施,（一）社区心理治疗 原则： 1、充分尊重病人，与他们建立平等、和睦、协作的关系，给病人以情感上的支持，取得他们的信任与配合； 2、充分了解患者的病情其及其心理的变化； 3、了解患者与其家庭、社会相处中存在的问题，对他们失去平衡的状态做客观的分析，并给予正确的指导，设法使之恢复正常； 4、注意引导患者积极介入心理康复的全过程，而不是让他们被动地接受服务。,心理治疗的方法： 支持性心理治疗 认知疗法 行为治疗（强化原则、行为塑造、生物反馈疗法及森田疗法等）,评估 （信息资料收集）,心理治疗的程序：,了解患者 的需要,分析患者 的需要,提出解决问 题的方法,心理康复 的实施,效果 评价,问题 解决,实施 （行动）,计划 （决策）,诊断 （信息分析）,（遗留问题）,心理康复程序,（二）家庭康复指导,改善家庭态度和行为 保障患者的安全 帮助患者服药，提高服药依从性 日常生活护理,1、改善家庭态度和行为,尽快就医：早发现、早治疗，对疾病的预后影响很大。 接受现实，稳定情绪 了解精神病的知识 习惯于同精神病患者打交道（批评责备、敌意、过度保护）。,与精神病患者沟通的技巧：,讲话要缓慢、平和、内容明确，如果要向他提出问题，或者吩咐他做事，每次只能说一件事。一下子说好几件事，他就会无所适从； 讲话的态度要专注而亲切，即使他看来注意力分散，也不要忽视他。 经常用语言和行动来表现你对他的关爱，有时也可以谈谈对童年生活的回忆，或许可以创造一个比较愉快的气氛。 不论他在生活和工作中，有了多么微小的进步，都要充分地加以鼓励，借此来重建患者的自尊；尽量避免抱怨和责备。 对于患者明显脱离现实的想法，不要试图去说服他，更不要同他争辩或嘲笑他，这样做不公于事无补，反而会招来麻烦。 培养患者更多的兴趣爱好，适当地为患者提供社交的机会，鼓励他表达自己的喜怒哀乐。 在同患者充分协商的基础上，为患者制定一个生活日程表。,2、保障患者的安全,在患者病情不稳，特别是有攻击性倾向时，家属应该从以下几个方面做好安全护理： 患者居住的环境中不能有危险物品 保管好抗精神病药物 注意观察病情变化 关心爱护患者,3、帮助患者服药，提高服药依从性,药物的保管 服药时注意核对药名、规格、剂量，然后看病人当面服下，切不可随意停药或换药，以防因药量不足达不到效果。 患者拒绝服药的对策：针对拒服药原因（如药物副作用、怕麻烦、认为病好了不需要服药及自知力缺乏等等），采取相应的对策。 家属要随时观察患者服药后的效果、有无不良反应，并记录下来，复诊时告诉医生，便于及时调整合理用药。建议家属从以下几个方面观察：睡眠、饮食、大便、小便、脉搏、口水、锥体外系症状、情绪、性功能、体重及皮肤、有无不明原因发热等等 。,4、日常生活护理,饮食睡眠 心理支持 鼓励参与,饮食睡眠：,要做到生活有规律，定时进食，既不要进食不足也不要进食太多； 创造良好的睡眠环境； 合理安排休息时间，白天尽量参加一些力所能及的劳动，午休不要太长，睡前禁浓茶、咖啡等，每晚不少于810小时睡眠。,心理支持,正确认识精神疾病：它与躯体疾病一样，得了病并不耻辱，不要背相思包袱； 鼓励病人去看医生而不要去求助神，以免失去早期治疗； 家属对患者的态度要和蔼，多关心患者，不要与患者发生争执，不要当患者的面过多的谈论其病情； 患者最好与家人同住，不要独居或关锁； 对于有明显诱因的患者，要避免诱因的再刺激； 分析患者在社交中存在的问题，稳定其情绪，帮助患者重建社交能力,鼓励参与,监护人要鼓励患者多参与活动，如家务、亲友往来和文体活动等； 对工作能力尚存的患者，单位应尽量让其参加工作 过份照顾或对患者置之不理，只能挫伤其自尊心，不利于康复。,5、帮助患者恢复自知力,主动涉及症状，不要怕刺激患者； 谈话时语气要平等，以商量、讨论的方式同患者交换看法，避免说教； 谈话要自然，要以现实生活中的事情为素材； 掌握说话的分寸；在同患者分析症状时，要时刻注意患者的反应，患者愿意听则讲，不愿意听则不讲或换个时间再讲，要适可而止； 对患者的每一个症状都要充分分析。自知力的恢复一定要全面彻底，这就要求家属要准确地掌握患者的全部症状，逐一询问，逐一帮助患者分析。,6、家庭康复训练,家庭生活技能训练： 养成良好的生活习惯：料理个人生活，督促患者保持有规律的饮食起居和个人卫生等； 家务分配：要求患者承担一定数量的家务劳动，如保持衣饰床铺整洁、料理家务等，使他们成为家里的主人；,7、预防复发,常见的复发先兆有： 自知力动摇 睡眠障碍 生活能力突然变化 工作或学习效率下降 性格改变 躯体不适 出现原来发病时的异常表现,（三）、其他康复措施,技能训练 治疗 职业康复,1、技能训练,社会技能训练的内容具体包括： 服药 休闲娱乐 个人仪表和卫生 钱财管理 良好的会谈 使用交通工具 待客与约会 准备食品 操持生活环境整洁 外出购物与遵守社会规范等,社会技能训练步骤：,训练前的评估：即对患者的社会生活能力加以评估。 制定训练目标：可与患者或家属共同商讨。 训练操作：行为矫正、情景模仿、示范指导、作业练习等。 实际运用：设置问题让病人解决，或在生活中让病人参与社会交往，并运用所学到的技能。 技能保持：最好的技能保持方法就是反复实践。,2、治疗,工娱治疗在社会精神病康复中具有非常重要的地位，具体有： 音乐治疗 舞蹈治疗 影视治疗 体育治疗 简单作业训练 工艺制作训练 职业劳动训练,1、日常生活活动训练： 对象：病期较长的慢性衰退患者。 患者往往行为退缩，情感淡漠，活动减少、生活懒散，仪表不整，甚至完全不能处理日常生活。 具体措施：具体措施可着重培训个人卫生、洗刷、饮食、着衣、排便等活动，坚持每日数次手把手地督促教导和训练，并可结合奖励刺激。除了严重衰退者缺乏效果外，大多在23周内即明显改善。但这种能力训练必须持之以恒，一旦放松，即可回复原状。至于其他未出现衰退的患者，由于急性发病期过后的尚残留某些精神障碍，也可影响日常生活活动。通常表现较为被动，懒散以及对事物缺乏情感关注等，则需进行督促和引导。 2、文娱体育活动训练： 着重于培养社会活动能力，加强社会适应力，提高情趣和促进身心健康。文娱体育活动的内容应按患者的具体情况加以选择。除一般的游乐和观赏活动外，可逐渐增加带有提高学习和竞技性质的参与性内容。如歌咏、舞蹈、书画、乐器演奏、体操、球类比赛等。又如举行智力竞赛，音乐欣赏等。,3、学习行为的训练 学习行为的训练是训练患者学会善于处理、应付各种实际问题的行为技能。训练的内容包括一般教育性活动和家庭生活技能两部分。 一般性教育活动，如卫生常识教育、科技知识教育。以提高其常识水平，及培养学习新事物的新知识的习惯，以免过份脱离社会现实。 家庭生活技能训练：在社区康复中，应训练精神病残疾者重新掌握家庭生活技能，包括家庭清洁卫生、家庭布置、物品采购、食物烹