脑瘫的康复课件

脑性瘫痪的康复,神经系统伤病的康复,主 要 内 容,脑瘫概述 脑瘫儿童康复评定 脑瘫儿童康复方法 预后,脑性瘫痪(cerebral palsy),又称大脑性瘫痪、脑瘫,是指出生前、出生时或出生后的一个月内，由于某些原因造成非进行性脑损伤所引起的以运动障碍和姿势障碍为主要表现的综合征，严重病例还伴有智力低下，视、听或语言功能障碍。 核心内容：1、大脑在特定时期受到损伤或发育缺陷 2、病变是非进行性的 3、症状不是一过性的，而是永久性的。,1 、定 义,一、概述,出生前因素：基因、染色体异常、母孕期受病毒感染、一氧化碳中毒、胎盘异常等15%-20% 围生期因素： 分娩过程不顺利，有早产、产时窒息、脐带绕颈、外伤史等均可致脑损伤、低出生体重70%-80% 出生后因素：新生儿期惊厥、缺血缺氧性脑病、婴幼儿期的脑部感染等。中枢神经系统感染、急性脑病、头部外伤、心跳停止；新生儿期呼吸障碍、惊厥；高胆红素血症（核黄胆）、新生儿低血糖症；脑血管病15%-20%,返回,2 、病 因,一、概述,1.根据运动障碍的性质分为： 痉挛型；不随意运动（手足徐动）型； 共济失调型；肌张力低下型；混合型。 2.根据肢体障碍部位分为： 单瘫；-单一肢体。常提示运动区皮质的病变。 偏瘫；-一侧肢体及躯干，上比下重。常提示上运动 神经元病变。 三肢瘫；-少见。 四肢瘫；-四肢及躯干均受累，四肢严重程度相似。 双瘫；-四肢均受累，双下肢较严重。多见 。,3 、分 类,一、概述,3.根据程度分类： 轻度：可生活自理 中度：借助助具可生活自理 重度：不能生活自理，终身需照顾,3 、分 类,一、概述,脑瘫的临床表现多种多样，早期主要表现为： 1、运动发育落后 2、患儿易激惹，持续哭闹，哭声低微或过分安静 3、主动运动减少，肌张力低下。1月时可见。 4、身体发硬，肌张力亢进。 1月时可见。持续4个月以 上，可以结合诊断。 5、反应迟钝及叫名无反应，4-6个月不会笑，面貌异常。 6、头围异常，体重增加不良，哺乳无力，吞咽困难。,返回,4 、临床表现,一、概述,(1)痉挛型： 最常见，占50%60%。是大脑皮层损害的结果，呈锥体束受损的体征病变波及锥体束系统。病因多为脑缺氧、缺血、出血、脑损伤等。患儿表现运动发育较同龄儿明显落后、异常姿势、肌张力增高，肢体活动受限，伴智力低下。下肢检查时可见折刀征、膝腱反射亢进，病理反射阳性。,返回,4 、临床表现 分型表现,一、概述,(2)手足徐动型： 约占20%。主要损伤部位为锥体外系或基底神 经节，病因主要为窒息、缺氧及新生儿黄疸。 表现为难以用意志控制的不自主运动及躯干 肢体的舞蹈样动作或徐动样动作，挤眉弄眼、 口齿不清，常伴有流涎、咀嚼吞咽困难，语 言障碍。,返回,4 、临床表现 分型表现,一、概述,（3）共济失调型： 此型不太多见。主要损伤部位为小脑，表现为小脑症状，步态不稳， 摇晃，走路时两足间距宽， 四肢动作不协调， 检查时指鼻试验、对指试验、跟胫膝试验难以完成，肌张力低下。语言缺少抑扬声调，而且徐缓。,返回,4 、临床表现 分型表现,一、概述,（4）肌张力低下型： 表现为肌张力低下，四肢呈软瘫状，自主运动很少，关节活动度比正常儿大，抬头无力，坐或站立困难，伴智力低下。本型常为婴幼儿脑瘫的暂时阶段， 以后大多数转为痉挛型或手足徐动型。仰卧位时四肢呈外展外旋位，状似仰翻的青蛙，俯卧位时头不能抬起,返回,4 、临床表现 分型表现,一、概述,（5）混合型 以上某几种类型同时存在于一个患者， 称为 混合型。 提示脑部病变广泛。 占1%左右。分型时某型表现为主的病例一般都分到相应类型中去，只有难以定出哪型症状为主时才定为混合型。,返回,4 、临床表现 分型表现,一、概述,诊断： 高危因素-通过询问病史。 运动发育落后诊断标准：落后正常发育水平3个月以上。 姿势异常静卧：如非对称性紧张性颈反射，角弓反张 运动：如舞蹈样动作。 肌张力异常 反射异常-原始反射不消失，生理反射不出现，病理反射引出 辅助检查头部影像学检查，神经电生理学检查。,返回,4 、诊断,一、概述,二、康 复 评 定,返回,（一）评定的目的,明确患儿的发育水平、障碍的程度、异常姿势与反射的状态、异常肌紧张的范围与分布、正常的自律反应出现与否、有否变形与挛缩等，为设计合理的康复治疗方案提供依据。,返回,强调整体评定的重要性，重视脑瘫患儿异常发育特点即脑的未成熟性和异常性，注意原发损伤和继发障碍。以正常儿童整体发育对照，进行身心全面的评定。,（二）评定的原则,（三）评定的内容,功能独立性评定,ADL评定,言语功能评定,智力评定,返回,（一）体格发育的评定 通过对患儿体格发育的评定可以看出患儿比同年龄小 儿发育差别的程度和发育滞后的时间，明确是否有畸 形，挛缩等请况。 小儿体重估计： 出生后前半年 体重（KG）=出生体重+月龄*0.7 出生后后半年 体重（KG）=出生体重+6*0.7+(月龄-6)*0.5 2岁以上 体重（KG）=年龄*2+8 其个体差异不应超过平均数+/-10%,返回,（二）运动功能障碍的评定 （1）运动发育水平的评定：包括粗大运动和精细运动 发育水平的评定 （2）肌力的评定 （3）肌张力的评定 （4）关节活动度的评定 （5）协调功能的评定 （6）反射发育的评定,（1）运动发育水平的评定,返回,1）姿势发育的评定（粗大运动发育） 参照小儿发育姿势的顺序 进行评定。,2）精细运动发育的评定 参照我国儿童精细运动能力的发育表进行评定。 检查项目-50%及格年龄（月）- 90%及格年龄（月） 如： 手握着手玩2.94.05.0,（2）肌力的评定 因为有肌张力变化的影响、有智力低下情况和年龄太小不配合等因素的影响，所以脑瘫患儿肌力评定一般较困难。 能配合的患儿常用徒手肌力检查法MMT法。,（3）肌张力的评定 对年龄小的患儿儿肌张力的评定，可以通过触诊患儿肌肉软硬度、摆动度、关节伸展度等来做出大致的判断。 对年龄稍大的患儿，还可采用改良肌张力评定法做定量分析。 硬度：肌张力增高时肌肉硬度增加，被动活动是有发紧发硬的感觉。肌张力低下时触之肌肉松软，被动活动时无抵抗感觉。 摆动度：固定肢体近位端，使远端关节及肢体摆动，观察摆动幅度，肌张力增高时摆动度小，肌张力低下时无抵抗，摆动度大。 关节伸展度：被动伸屈关节时观察伸展、屈曲角度。肌张力升高时关节伸屈受限，肌张力低下时关节伸屈过度。,异常肌张力的几种主要表现： 肌张力低下时易出现蛙位姿势、W字姿势、对折姿势、倒U字姿势、外翻或内翻扁平足，站立时腰椎前弯，骨盆稳定性差而导致走路左右摇摆似鸭步，翼状肩，膝反张等； 肌张力增高时的异常姿势 头背屈，角弓反张，下肢交叉，尖足，特殊的坐位姿势，非对称性姿势等。,返回,返回,（4）关节活动度的评定 关节活动度（范围）是指关节向各个方向所能活动的幅度。如果是患儿自己活动所达到的范围称为主动关节活动范围；如果是由检查者活动患儿的关节所达到的范围则称为被动关节活动范围。 关节活动范围的测量用测角计进行。,返回,（5）协调功能的评定 1）鼻-指-鼻试验 2）指鼻试验 3）对指试验 4）轮替试验 5）跟膝胫试验 6）闭目难立征,（6）反射发育评定,返回,1）原始反射,2）生理反射,返回,3）病理反射 锥体系受到损害时可以存在Babinski征及Babinski等位征。但此类反射在婴幼儿是可以正常存在的，在两岁以后依然存在有病理意义，说明存在脑损伤。,返回,1. Babinski征（巴宾斯基征）：用钝头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处。阳性:拇指背伸，其余四趾呈扇形展开。 2. Oppenheim征（奥本海姆征）：医生用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。 3. Gordon征（戈登征）：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。 4. Chaddock征（查多克征）：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性表现同Babinski征。 5. Hoffmann征（霍夫曼征）：使病人腕部稍为背伸，手指微屈曲，检查者以右手食指及中指轻夹病人中指远侧指间关节，以拇指向下弹按其中指指甲，拇指屈曲内收，其它手指屈曲者为阳性反应。,（三）特殊感觉功能障碍的评定 视觉评定斜视、弱视、散光视神经萎缩等 听觉评定 触觉评定,（四）言语功能的评定 脑瘫患儿的言语功能障碍主要表现为言语发育迟缓和运动性构音障碍 语音发育迟缓采用修订的中国汉语版的S-S检查法 运动性构音障碍的评定采用河北省人民医院康复中心修定的Frenchay构音障碍评定法。（不随意运动型、共济失调型和痉挛型四肢瘫患儿的构音障碍突出）,（五）智力的评定,（六）日常生活活动能力评定： 包括9个部分： 个人卫生动作；进食动作；更衣动作；排便动作； 器具使用； 认识交流动作； 床上动作； 移动动作； 步行动作（包括辅助器具）。,返回,（七）功能独立性评定 （functional independence measure, FIM），FIM的内容有两大类，六个方面。每个方面又分为26项，总共18项。两大类是指躯体运动功能和认知功能。其中躯体运动功能包括自我照料、括约肌控制、转移、行走四个方面13个项目；认知功能包括交流和社会认知两个方面5个项目。,返回,三、脑瘫康复治疗,（一）康复基本目标,利用各种有益康复手段，对脑瘫患儿进行全面的康复治疗，减轻致残因素造成的后果，尽最大努力改善功能，提高运动能力、言语功能和生活自理能力，争取达到能接受教育（正常教育或特殊教育）和生活自理，最大限度的回归社会。实,1）早期发现、早期康复； 2）按发育规律循序渐进； 3）全面康复，功能训练为主，注重医教结合； 4）提供安全环境，加强合作关系，确保动作正确、数量适宜； 5）结合日常生活，强调家长参与； 6）持之以恒。,（二）康复原则, 运动疗法 物理因子疗法 作业疗法 言语疗法 心理疗法 康复工程：矫形器与辅助器具的使用 中医疗法 8、其他：如手术疗法、药物疗法、巴氯酚或肉毒毒素神经阻滞法,康 复 方 法,一、运动疗法,脑瘫儿童常用的方法： 1、Bobath疗法 2、引导式教育 3、 Vojta疗法 4、上田法,返回,（一）治疗原则： 抑制异常姿势和运动模式，特别是对异常紧张性姿势反射的抑制； 促通正常姿势和运动模式，特别是立直反射和平衡反射的促通。 （二）基本治疗手法： 1.控制关键点 2.促进技术 3.叩击法,Bobath疗法,返回,（三）Bobath 的临床应用 （1）头部控制的训练 （2）翻身训练 （3）爬行训练 （4）坐位训练 （5） 站立位训练 （6）步行训练,Bobath疗法,返回,1） 抑制头背屈 2） 促进脊柱伸展 3） 促进肘支撑，促进抬头 4） 促进头部活动及抵抗重力,（1）头部控制的训练,Bobath疗法,返回,1） 抑制头背屈,A.抱球姿势模式,B.利用褥巾调节,临床应用头部控制的训练,Bobath疗法,返回,2） 促进脊柱伸展,A.全身伸展模式,B.上肢外展外旋上举模式,临床应用头部控制的训练,Bobath疗法,返回,C.俯卧位伸展模式,3） 促进肘支撑，促进抬头,A.Bobath球训练法,B.契形垫上训练法,临床应用头部控制的训练,Bobath疗法,返回,4） 促进头部活动及抵抗重力,A.追视玩具法,B.抗重力头立直模式,临床应用头部控制的训练,Bobath疗法,返回,训练内容： 1） 抑制ATNR姿势 2） 抑制TLR姿势 3） 手、口、足协调的促通 4） 被动翻身、躯干回旋运动的促通 5） 侧卧单肘支撑的促通,临床应用翻身训练,Bobath疗法,返回,1） 抑制ATNR姿势,2） 抑制TLR姿势,临床应用翻身训练,Bobath疗法,返回,3） 手、口、足协调的促通,4） 被动翻身、躯干回旋运动的促通,临床应用翻身训练,Bobath疗法,返回,5） 侧卧单肘支撑的促通,临床应用翻身训练,Bobath疗法,返回,临床应用爬行训练,（3）爬行训练 爬行的条件： 1.两手支撑的完成； 2.四爬位的实现； 3.立直和平衡反应的进一步完善； 4.腹爬位于四爬位的相互转换能力； 5.四肢交互运动模式完成； 6.侧卧位单肘支撑的完成。,Bobath疗法,返回,训练内容： 1） 两手支撑训练 2） 四爬位及脊柱、骨盆分离运动训练 3） 对于姿势变化调节能力的训练 4）下肢交互运动的促通,临床应用 爬行训练,Bobath疗法,返回,1） 两手支撑训练,2） 四爬位及脊柱、骨盆分离运动训练,临床应用爬行训练,Bobath疗法,返回,3） 对于姿势变化调节能力的训练,4）下肢交互运动的促通,临床应用爬行训练,Bobath疗法,返回,（4）坐位训练 1）促进单臂支撑能力 2）促进坐位平衡反应 3）促进脊柱伸展,临床应用 坐位训练,Bobath疗法,返回,1）单臂支撑能力的促通,临床应用坐立训练,Bobath疗法,返回,2）患儿取长坐位，将患儿身体向前倾斜，治疗师用双手控制患儿双下肢使其伸展、外展保持在空中。,临床应用坐立训练,Bobath疗法,返回,3）坐于Bobath球上可使球左右、前后移动，促进坐位平衡反应及脊柱伸展的发育。,临床应用坐立训练,Bobath疗法,返回,4） 患儿坐位，骑坐在圆滚上，促通头部的控制、回旋及平衡反应,临床应用坐立训练,Bobath疗法,返回,（5）站立位训练 独站的条件： 1.从四爬位或膝立位抓物站起时，上肢能高举过肩； 2.髋关节具有一定程度的伸展； 3.骨盆周围的稳定性与上、下肢的支持性及膝关节的易活动性； 4.足底感觉发育成熟。,一、运动疗法,Bobath疗法,临床应用站立位训练,返回,1） 爬行不完善时首先进行爬行的训练和治 疗。,Bobath疗法,临床应用站立位训练,返回,2） 促进正确站立，控制关键部位，抑制膝过度屈曲或反张，抑制尖足交叉等异常姿势。,Bobath疗法,临床应用站立位训练,返回,3）跪位平衡反应促通 使患儿双膝持重保持跪位姿势，跪稳后突然松手，要倒时马上再扶助，反复进行。也可使患儿身体扭转促进躯干回旋.,Bobath疗法,临床应用站立位训练,返回,4）立位平衡反应促通 予以扶助促进正确站立，然后前后左右移动重心，诱发患儿主动保持平衡。,Bobath疗法,临床应用站立位训练,返回,5） 扶站和独站训练在患儿主动配合下另其扶物站立或独自站立，并持续一定时间，有促进独站最后完成的作用。,Bobath疗法,临床应用站立位训练,返回,（6）步行训练 步行的条件： 1.具有单侧下肢持重能力及立位平衡反应； 2.动态平衡反应及两下肢交互伸展能力； 3.四爬运动完成良好。,Bobath疗法,临床应用步行训练,返回,脑瘫患儿多存在下肢肌张力障碍或肌力不平衡，常导致异常步态。异常步态的矫正较为复杂、困难，在日常生活和康复训练中要特别注意预防异常步态的形成。,Bobath疗法,临床应用步行训练,返回,引导式教育（Pet疗法） 引导式教育的概念体系是通过教育的方式，使功能障碍者的异常功能得以改善或恢复正常。通过一定的手段，诱导和实现预先所设定的目标，达到学习、掌握、主动完成机能动作的目的。,引导式教育,返回,上田法属理学疗法一种，它与Bobath法、Vojta法的不同之处，是把“肌肉痉挛”当作CP的“元凶”，治疗时首先解决的问题是致力于缓解肌肉的痉挛，进而促进正常的运动发育。 上田法主要应用于痉挛型脑性瘫痪，尤其是肌张力明显增高、肌肉痉挛明显的重症痉挛型CP疗效更为明显。,基本原理,上田法,1、颈部法（Neck,N法） 2、颈、骨盆法（Neck pelvis ,NP法） 3、肩、骨盆法（Shoulderpelvis,SP法） 4、上肢法（Upper Extremities ,UE法） 5、下肢法（Lower Extremities,LE法） 6、对角线法（Diagonal, Diag法） 7、全四肢法,基本手法,上田法,1、反射性翻身运动 2、反射性腹爬运动 （出发姿势 主诱发带 辅助诱发带）,基本手法,vojta法,二、物理因子疗法： 1、水疗法 2、电疗法、超声波疗法 3、传导热疗法 4、高压氧疗法,三、作业疗法： 是应用有目的、有计划、有针对性地从患儿日常生活、学习、劳动、认知等活动中，选择一些作业，对患儿进行训练，以缓解症状和改善功能的一种方法。,作业治疗包括： 1、功能性作业治疗 包括手指动作训练、双手协调性训练等。 2、日常生活活动能力训练 （1）正确的抱法 （2）正确卧床姿势 （3）进食训练 （4）穿脱衣训练 （5）大小便训练 （6）其他日常生活技巧训练,（1）正确的抱法 应用正确的抱法不仅省力，而且可以纠正患儿一些不正常的姿势。 1)痉挛型：对躺着时呈现上肢屈曲，下肢处于伸直状态的患儿，抱的方式是，母亲一手托住孩子臀部，一手扶住他的肩背部，将病儿坐直抱在怀里，让病儿两臂张开，放在母亲的双肩上，两腿分开，分别搁置在母亲两侧髋部或一侧髋部前后侧，从而达到牵张下肢内收肌的目的。,2）手足徐动型：这类病儿的抱法与痉挛型病儿有很大的不同。主要区别在：当将病儿抱起时，病儿的双手不再是分开而是合在一起，双腿靠拢，关节屈曲后，尽量接近胸脯。把孩子维持好这一姿势后，家长把他抱到胸前，也可抱他在身体的一侧。,3）肌张力低下型：这类病儿身体似“软面条”一样无力，当家长抱起时把手从病儿的左腋下穿过，手掌托住他的右臀部。小儿在这种位置上双手的活动范围增大了。同时，家长还可诱导病儿伸手去抓玩具、触摸停在路边的汽车等。诱导他双手主动活动的目的，而躯干的控制能力也得到提高。,（2）脑瘫患儿正确卧床姿势 1）侧卧位：适合各型脑瘫。 2）俯卧位：有严重紧张性姿势迷路反射持续存在时不宜长时间俯卧。 3）仰卧位：易出现角弓反张，肌张力低