老糖尿病管理课件

老年人糖尿病管理,石河子大学医学院第一附属医院老干二科 文 静,全球糖尿病版图（第6版）,全球目前有约3.82亿糖尿病患者，其中46%的患者未被诊断 预计2035年糖尿病患者将增至5.92亿。 目前我国是世界上糖尿病患者最多的国家（据估计有9800万患者） 印度、美国分列第二、三名，分别有6500万和2400万糖尿病患者 2013年成年糖尿病约消耗5500亿美元，约占成人健康花费的11% 2013年，糖尿病导致的死亡约为500万，相当于每6秒钟就有1例患者死于糖尿病。,2013IDF 老年2型糖尿病管理全球指南,针对70岁的1型或2型糖尿病患者的特点，综合了近年来的最新证据，给出了基于全球的指南推荐。,2013IDF 老年2型糖尿病管理全球指南,糖尿病作为一种与年龄相关的疾病，在老龄化日益明显的当今已成为严重影响老年人健康生活的障碍。 由于老年人往往感觉反应减退、行动不便、认知功能下降，且通常多系统疾病共存，这使老年糖尿病具有其特殊性。,老年人糖尿病的特点,无症状，起病缓慢，病程不详，无特征，体检、出现并发症被发现。 心血管及神经并发症严重 成为重要的死亡原因。 高渗性昏迷病死率高 治疗不及时 漏诊误诊现象时常发生。,糖尿病的诊断,糖尿病诊断标准与WHO推荐标准相同 推荐将HbA1c6.5% 糖尿病分型检查及胰岛功能的相关检查,口服葡萄糖耐量试验,随机血糖5.6mmol/L且11.1mmol/L时，需复查空腹血糖或行OGTT检查,糖尿病筛查,所有无糖尿病的老年人均应进行糖尿病筛查。 所有60岁以上糖尿病患者均为心血管高危人群 生活自理患者每3年至少复查一次，临终患者仅在必要时筛查。,老年2型糖尿病患者的治疗,强调个体化、整体性的治疗原则，并根据老年患者的功能情况进行了分层推荐。 1.生活自理 2.生活不自理 A 衰弱 B 痴呆 3.临终状态,每年的糖尿病管理与并发症评估,糖尿病相关知识、生活方式管理、心理精神状态 自我血糖监测的技能与血糖仪的使用 体重、血压、血糖、血脂水平 心血管事件发生风险 神经病变及性功能、足部情况、眼底及肾脏情况 药物使用情况,糖尿病教育,糖尿病教育是糖尿病治疗的重要组成部分 糖尿病是一种与生活方式紧密相关的疾病，患者每天应针对不同的进食、活动及降糖方案进行自我管理与调整 患者需具备自我血糖监测、足病检查等能力。 持续糖尿病自我管理教育可以显著降低HbA1c,心理治疗,良好的疾病管理包括身体和心理两方面 糖尿病患者精神障碍的患病率比普通人群更高 了解患者的社会地位、生活态度、信仰和对疾病的困惑与担忧 警惕患者有无情绪、认知、行为上的改变 需要转诊精神科的情况：忧郁症、焦虑症、人格障碍、认知功能障碍等,生活方式管理,提供生活方式管理的建议 结合患者的文化及饮食习惯，针对性地进行饮食指导 指导患者如何进行体育运动，如何使用降糖药物、胰岛素及药物使用时间 预防及管理低血糖,血糖管理目标,临床监测,每2-6个月监测一次HbA1c 血红蛋白异常的患者中不应使用HbA1c作为监测标准 HbA1c检测不便或不准时，可监测血糖或糖化血清白蛋白 住院患者常规监测血糖，并应保证所使用血糖仪的准确性 对2型糖尿病不常规推荐动态血糖监测,自我血糖监测 （Self-monitoring of blood glucose, SMBG）,自我血糖监测可降低HbA1c，有益于减少糖尿病并发症的发生 使用胰岛素治疗的患者建议长期进行SMBG 使用口服降糖药患者，可通过SMBG了解：低血糖信息，观察情绪、进食、运动、用药及生活方式的改变对血糖的影响，在合并其他疾病时血糖的改变等 用胰岛素治疗的2型糖尿病可使用动态血糖监测,降糖治疗,当生活方式干预无法控制血糖达标时，需启动口服降糖药治疗 每新开始使用一种药物或者新增至某剂量时，可观察3个月 除非有肾功能损害或其他禁忌症，二甲双胍是2型糖尿病患者的一线用药 若二甲双胍不宜使用，可用磺脲类（或格列奈类）药物或胰岛素、a-糖苷酶抑制剂、SGLT抑制剂、噻唑烷二酮类替代。,二线用药：血糖未达标时，加用磺脲类药物，或二甲双胍（一线未用）、DPP-4抑制剂、GLP-1RA 、胰岛素、SGLT-2抑制剂、噻唑烷二酮类药物。 三线用药：血糖仍未达标，启动胰岛素治疗（基础胰岛素或者预混胰岛素），或加用第三种药物（a-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、 SGLT-2抑制剂、噻唑烷二酮类药物或GLP-1类似物） 四线用药：当口服降糖药物失效时，启动胰岛素治疗或SGLT-2抑制剂、基础及餐时胰岛素。,降糖治疗,使用胰岛素治疗的同时可以继续使用二甲双胍。其他口服降糖药也可与胰岛素连用。 起始胰岛素治疗：选用NPH、甘精胰岛素或者地特胰岛素、或一天一次或两次的预混胰岛素治疗,降糖治疗,降糖治疗,降糖治疗,小剂量起始、逐渐加量 二甲双胍仍作为一线用药 磺脲类药物用于二甲双胍禁忌或不耐受的患者。 格列奈类药物可用于餐后血糖升高为主的老年患者 DPP-4抑制剂也被列为备选一线治疗,降糖治疗,磺脲类药物仍被作为二甲双胍无效后加用第二种药物的首选,降糖治疗,估计肾小球滤过率（eGFR）在3045 ml/（min.1.73m2）之间时，应用二甲双胍是安全的，但在eGFR30 ml/（min.1.73m2）时，二甲双胍应慎用。 新指南并未提及二甲双胍使用的年龄限制，在患者启用胰岛素后，二甲双胍仍不建议停用。,降糖治疗,鉴于老年患者的潜在认知功能障碍，特别强调了单品种胰岛素和特充胰岛素在老年患者中应用的重要性。,血脂管理,血脂控制目标： LDL-C2.0 mmol/L TG2.3 mmol/L， HDL-C1.0 mmol/L. 对于已有心血管疾病的患者 LDL-C1.8 mmol/L,血脂管理,由于所有老年糖尿病患者有心血管高危因素，因此除非禁忌或临床不宜使用，他汀类药物都是必要的。但与年轻患者相比，考虑到他汀类药物的潜在副作用，老年患者更适合使用较小剂量。,血脂管理,在单用他汀类药物不达标或不耐受时，可考虑使用其他降脂药物（如非诺贝特、胆酸结合剂、依折麦布等），但在老年人中应避免使用烟酸。,血压监测,至少每年定期测一次血压 如下患者每次门诊就诊时都应测量血压： 明确已知冠心病的患者 既往超过目标血压的患者 正在服用降压药的患者,大多数老年糖尿病患者血压控制目标为140/90 mmHg 衰弱患者血压控制目标则放宽至150/90 mmHg 临终患者，只要不是立即威胁生命的血压都是可以接受的。,血压控制,无白蛋白尿者，各类降压药均可使用 （-受体阻滞剂除外） ACEI和ARB推荐为糖尿病患者降压治疗的一线药物，但两者不可同时使用。 在充血性心力衰竭的患者中需避免使用钙离子拮抗剂（CCB）类降压药。 推荐在心绞痛的患者中使用-受体阻滞剂 联合用药推荐：ACEI+CCB、ACEI+小剂量的噻嗪类利尿剂,降压药应用,预防心血管风险,每年评估心血管风险：心血管疾病史、年龄、BMI、腹型肥胖、吸烟、血压、血脂、肾脏损害等 鼓励患者戒烟或减少吸烟量 有心血管疾病史者，应联合使用生活方式的改变、小剂量阿司匹林（或氯吡格雷）、他汀类药物和降压药物,眼部筛查,确诊后即行眼部筛查 无视网膜病变患者推荐1-2年行一次检查 轻度病变患者12月一次 重度病变患者3-6月一次 突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科,糖尿病肾病预防,每年检查尿常规看有无蛋白尿、测血肌酐 推荐晨尿检查尿白蛋白与肌酐比值（ACR） ACR升高者，在4个月内随访。如三次ACR中有2次升高，排除感染等其他因素时，可诊断为微量白蛋白尿 微量白蛋白尿或大量白蛋白尿的患者使用ACEI或者ARB 患者蛋白质的摄入控制：1g/kg/d,糖尿病足的风险因素,足部溃疡或截肢病史 足部畸形 周围神经病变的表现 足背动脉搏动是否良好，必要时超声检查有无血管闭塞,糖尿病足的预防,低风险患者，提供足部护理的教育 对于有风险患者：定期由足部专业护理人员至少半年检查一次 高风险患者：定期由足部专业护理人员至少3-6月检查一次,糖尿病足需截肢的情况,镇痛药物或血管重建无法缓解缺血性疼痛 无法控制的足部感染影响患者生命 除了截肢以外无法治疗的足部溃疡,糖尿病神经病变的预防,有疼痛性糖尿病神经病变的患者控制血糖、使用镇痛药，必要时加用三环类抗抑郁药 对于患有性功能障碍的患者，综合药物及心理辅导积极予以治疗 对于患有胃轻瘫患者给予促胃动